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2．内镜下十二指肠乳头切开术（EST)
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1974年Erlangrn首先报道了“内镜下十二指肠乳头括约肌切开术”，同年，川井、相马、Classen在第二届世界内镜会议上作了这方面的报告，近年来发展了一种针形切开刀进行内镜下十二指肠乳头切开。EST为目前广泛使用的内镜直视下手术。
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1982年Demling首先报道了内镜下机械碎石（EML)，采用该方法胆道取石不再受结石大小的限制。而且如遇到取石时发生结石及网蓝嵌顿时，即钳断网蓝柄部钢丝，退出内镜，将其钢丝插入碎石器套管，X线直视下，拉紧钢丝，用摇轮将网蓝收紧并挤碎结石。
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有条件也可用电气水压碎石及激光碎石。
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六、胃毕氏Ⅱ式术后的ERCP和EST
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BillrothⅡ式胃大部切除术后，因解剖位置的改变，又缺乏适用于BillrohⅡ术式患者ERCP和EST使用的专用内镜和器械，使得这些患者行ERCP和EST时变得较为困难。BillrothⅡ式术后ERCP成功率较正常的ERCP成功率低，据国外文献报道大约为89％～100％，因此不能因患者行过BillrothⅡ式手术而拒绝行ERCP检查。国内报道的成功率为75.4％。
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BillrothⅡ式术后行ERCP和EST困难的原因为：①通过输入袢困难：由于输入袢开口隐蔽，内镜较难进入；由于牵拉角度的关系，内镜难于越过屈氏韧带；输入袢过长，尤其是结肠前缝合，内镜难于抵达乳头。②乳头角度不佳，胆管造影插管困难，亦难于获得理想的切开角度。
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BillrothⅡ式术后ERCP和EST的特点及相应对策。
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1．辨认输入端
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BillrothⅡ式马鞍部两端有两个开口，首先必须辨认哪个是输入端：①根据手术记录，如近端对大弯侧者则下面这个开口为输入袢口，反之近端对小弯侧者，则上面的开口为输入袢入口。②如无手术资料可查，则应根据两者特点进行鉴别，输入袢进镜易受阻，肠腔不干净有气泡，有时有胆汁，而输出袢则较易进镜且肠腔干净。③必要时可借助X线进行鉴别，如透视下见十二指肠镜前进入盆腔，则肯定是误进了输出袢，可退镜并在输出端做一活检，活检的血迹可作为错误路径的标志的。
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2．通过输入端侧视镜进入输入袢的方法与进幽门口的方法相同，但较困难，尤其是近端对小弯侧者，输入端在上方较隐蔽。而前视镜进入输入端则较容易。对进入输入端困难者，则可患者改变体位，或可用退镜法。
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3．越过屈氏韧带
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在屈氏韧带处的情况与肠镜通过肝曲和脾区相似，可采用谨慎滑镜、钩拉或转动体位等，一般都能超过屈氏韧带。
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4．插管
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BillrogthⅡ式术后的十二指肠乳头与正常的情况正好相反，因此插管是6点而不是12点，因标准导管往往形成一弧度故常易插入胰管，相对对策是：①在导丝引导下进入；②新的造影管；③前视镜；④变动患者体位；⑤操作者身体作较大转动并配合旋钮的调节；⑥先抽出造影管，使前壁放在开口上，使内镜移动接近乳头；⑦用对吻式造影法。
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5．切开
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切开的位置变化，切开的位置是6点而不是12点，如发生困难可采用特殊“乙状弓形”切开刀，或用针形切开刀先在乳头上方胆总管末端区域作一切开，然后逐渐将与乳头开口之间的黏膜切开。
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BillrothⅡ式术后患者ERCP及EST时肠穿孔发生率高，其原因为：①输入袢较长，游离而活动度较大，镜身结圈亦造成肠撕裂。②屈氏韧带处肠腔易形成锐角，进镜不当时易造成穿孔。③插管、切开及取石不当易造成乳头附近穿孔。
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十二指肠侧视镜和胃镜前视镜的比较：直视镜视野清楚，插镜方便，尤其是较易进入输入端和越过屈氏韧带，插管方面亦与BillrothⅡ式术后的胆道相一致。其缺点为直视镜较短，但必要时可用小儿肠镜克服之；第二个缺点是无抬举器，但由于直视镜的钳道方向与BillrothⅡ式术后乳头胆道方向相对一致，故不用抬举器亦能插入。国内胡冰报道的前视镜15例和侧视镜46例的成功率分别为73.3％和67.4％。但亦有很多学者提倡采用侧视镜。
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虽然BillrothⅡ式术后的ERCP和EST操作困难，并发症高，但仍不失为一项有价值的诊疗手段。随着操作技术的改进及专用器械的开发，其诊疗水平必将大大提高。
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七、胰腺疾病的内镜治疗
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对可疑有胆源性轻、中型胰腺炎患者，发病后24～72h内实行早期ERCP检查不会加重病情，增加并发症，延长患者的住院天数及增加费用。治疗性ERCP可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发。
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对没有明确的酗酒史及胆石症病史的急性特发性胰腺炎患者中，行ERCP约有40％～50％患者被发现有潜在病因，如胆道微结石、胆管囊肿、乳头部肿瘤、十二指肠憩室、胰管或乳头狭窄、胰腺分裂症等。ERCP同时测定胰管及胆管压力，可发现Oddi括约肌压力升高及功能障碍。如狭窄可气囊扩张并放置内支架；若胰腺炎的反复发作与括约肌功能障碍有关，可常规行乳头括约肌切开术，以降低胰管压力。
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胰管结石常位于壶腹部胰管近端2～4cm内，可在乳头括约肌切开或主胰管括约肌切开后，用气囊导管或网篮将结石取出。如胰管多发性结石需分次内镜处理，治疗间期可放置鼻胰管引流，必要时放置内支架以充分引流。胰管内大的结石或狭窄处的结石可辅用体外震波碎石治疗。经超声内镜腔内（胃或十二指肠）穿刺引流紧贴胃或十二指肠壁胰腺假性囊肿已成为重要临床治疗手段。＞4～6cm的假性囊肿一旦确诊宜立即行内引流。囊肿与主胰管相通者可鼻胰管引流。如胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞，经超声内镜腔内穿刺引流囊液是内镜介入唯一可行途径。经超声内镜证实囊肿与胃壁或十二指肠紧贴的患者可在超声内镜引导下，以针型乳头切开刀作囊肿胃造瘘或囊肿十二指肠造瘘，气囊扩张后放置内支架，为避免因囊液含组织碎屑而阻塞支架致引流失败，放置多支架可显著改善引流效果。
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八、消化道出血的内镜治疗
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