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消化道出血是一类常见疾病，主要由炎症、溃疡、肿瘤（良、恶性）、曲张静脉破裂、血管畸形、憩室和血液系统疾病等引起。通过内镜下治疗不但能够迅速有效地控制急性出血，而且对防止再出血也具有重要意义。临床上主要适应于药物治疗无效，不具备手术条件、不能手术或不愿手术、内镜诊治过程中出血以及具有再次出血危险的患者。常用内镜下止血方法有止血药物病灶喷洒法、凝固止血法、局部注射法、结扎法和止血夹等方法。喷洒止血法是最常用的内镜下止血方法，具有简单、易行、可重复和并发症少等优点，主要适用于内镜诊治过程中出血和以渗血为主的急、慢性出血病灶的止血。常用止血药物包括冰去甲肾上腺素液、孟氏液、凝血酶液和组织黏胶剂等。凝固止血法包括高频电、微波、激光、热探头和冷冻等技术方法，目前临床应用最多的是高频电凝固止血法，主要适用于内镜诊治过程中出血和以渗、涌血为主的急、慢性出血病灶的止血。其主要并发症是穿孔、出血和电灼伤。注射止血法主要用于食管和胃底曲张静脉破裂出血者和其他各种原因引起的胃肠道急、慢性出血者。用于注射的药物有高渗盐水、无水酒精、肾上腺素、凝血酶、组织黏胶剂和各种硬化剂等。并发症有疼痛、发热、溃疡、菌血症、出血、狭窄、穿孔、栓塞、胸腔和心包积液等。结扎法主要用于食管静脉曲张破裂出血的止血和预防，通过结扎曲张静脉，闭塞曲张静脉腔，使曲张静脉纤维化，从而达到止血、减少再出血和消灭曲张静脉的目的。止血夹止血治疗是近年来出现的新技术，主要用于小动脉的破损出血，疗效确切可靠，对喷血病灶的作用明显优于它法。也有报道用于控制EV和GV破裂出血和消除曲张静脉。经内镜止血术具有创伤小、速度快、疗效确切等优点。
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下面以食道静脉曲张为例来介绍消化道出血的内镜治疗。
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胃底静脉断流术后，食管静脉曲张破裂出血的复发率高达20％～30％，内镜治疗的方法主要有注射硬化剂和内镜下食管曲张静脉结扎术，也可同时联合应用组织黏合剂或钛夹，以进一步提高治疗的可靠性。
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1．注射硬化剂
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硬化剂注射对食管静脉曲张的疗效确切，但术中拔针后出血的发生率高，术后并发症也较多。对术中拔针后针孔出血，可采用预先降低压力的方法，如采用生长抑素等，或可先用三腔管压迫胃底再插入胃镜进行治疗。亦可采用胃镜外套气囊进行操作，该气囊作用有：①注射前气囊先压迫食管静脉，使静脉鼓起，便于穿刺。②注射后压迫穿刺点，有助于压迫止血。③对穿刺点压迫也有助于防止硬化剂的迅速流散。④如万一发生大出血，可将胃镜插入胃腔后，气囊压迫胃底出血。总之大大地提高了操作的效果及其安全性。对术后食管穿孔的并发症的预防主要是进针不宜太深，血管旁注射硬化剂剂量宜小。
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2．内镜下食管静脉结扎术（EVL)
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该方法已从单个皮圈结扎发展到五环或六环皮圈连续结扎，对EVL和硬化剂治疗比较结果显示，在控制活动出血，预防再出血效果方面两者相仿。但EVL并发症少，存活期长，且操作简便，故相当数量的原本可能进行硬化剂注射的患者被EVL所取代。而较多报道认为EVL对肝功能无不良影响。许多ChildⅢ级患者经EVL治疗，亦取得较好的疗效。
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注射硬化剂和食管结扎均为治标措施，因此治疗后食管曲张静脉又可再出现。近来又出现两者联合使用的报道，即先行硬化剂注射，同时在同根静脉下2cm处进行结扎，以后随访对未闭合的小静脉多次注射治疗，直至全部闭合，据报道有良好的疗效。
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EVL尽管操作相对简便，但仍有几点必须注意：
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（1）对轻度食道静脉曲张者不宜实施，因曲张静脉细而吸引不佳，反而引起出血。
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（2）结扎不应在同一个平面上，而应螺旋式上升。
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（3）每次结扎应从食管下端开始，因被结扎组织常呈团块状突入食管腔内，并伴有食管痉挛，影响其后的胃镜操作。
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（4）虽然一般认为对肝功能无影响，但仍有结扎后腹水急骤增多的报道，故对有大量腹水的患者应慎重。
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3．注射组织黏合剂Histoacryl和TH胶
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食管静脉曲张患者常伴有胃底静脉曲张，后者出血时硬化剂治疗疗效差，并发症发生率高，组织黏合剂注射已成功地应用胃底曲张静脉破裂出血。凡出血性胃底静脉曲张、出血性食管静脉曲张同时有胃底静脉曲张，均适合于做内镜下Histoacryl注射治疗。Histoacryl注入出血的曲张静脉后立即固化，止血极为迅速，一次性治疗就可减少再次出血的危险，但为了避免曲张静脉破裂出血，必须设法完成清除曲张静脉。
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（1）操作步骤：内镜检查确定采用组织黏合剂注射疗法后，选择合适的静脉，在直视下将用碘化油冲洗过的内镜注射针直接插入曲张静脉，注入组织黏合剂—碘化油混合物，并迅速注入第二管碘化油，以冲掉注射针内残留的组织黏合剂，然后迅速退出注射针及内镜，用水清洗。根据需要可按lipiodol→混合物→lipiodol→生理盐水冲洗的步骤重复进行。
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（2）注意点：①注射针要合适，原则上应较粗（外径0.7mm），针头应突出8～10mm。术前应仔细检查针头伸缩是否顺利，注射针内预先充满lipiodol（0.5～0.8ml）即可。②注射的量一般大的食管静脉需1～2ml, 胃底静脉需3～4ml, 但每次均以0.5ml和1ml的量增加，一次量过大可引起全身其他部位栓塞，故应避免。③注射中内镜的注射针头以及注射部位均应保持一定距离且不断冲洗掉，一次注射后20s内避免吸引。④黏合剂必须注射入静脉内，故每次注射前可先注射生理盐水少量检查是否注射针在静脉内，局部无隆起，即可确定。⑤注射Histoacryl的技术要求高，注射顺序不能颠倒，应严格按操作过程操作，注射时防护操作者及患者的眼睛，注意及时清洗内镜等。每个不同用途的注射器应标明。
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九、上消化道术后内镜直视下营养管的放置
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胃次全切除后，尤其是毕Ⅱ式术后，由于机体敏感性增高，常在第一次摄入食物后出现吻合口水肿，以及由于手术创伤和体质虚弱等可产生胃蠕动功能不良或空肠逆蠕动，因此可出现吻合口梗阻的征象。对这些患者进行内镜下置管，既可满足机体的营养需求，又可避免食物继续和吻合口接触。
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常用的置管方法是插入直径3mm左右塑料管至胃腔，再插入胃镜用活检钳夹持塑料管，通过吻合口抵达空肠约20cm，为避免营养塑料管扭曲，也可在塑料管前端缝扎一枚小钢球，由于重力的关系，可防止塑料管的扭曲和移位。也可在营养管上间断扎一些线结以利活检钳夹持，内镜直视下用活检钳将胃管逐段夹持并推入空肠。置管后可注射造影剂X线下观察营养管位置是否到位，内镜下营养管的置入可管饲供给机体的营养，使吻合口肿及梗阻得以解除，达到营养治疗的目的。一般在1～2周后拔管，再进食时患者无上腹部症状。
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十、经皮内镜下胃造瘘术
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经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gasterostomy, PEG）是借助于内镜置入胃造瘘管以进行胃肠营养。这一方法自1980年由Gaudcrer等开创使用以来，已在临床广泛应用，适用于神经疾病（中风、运动神经元疾病、颅脑损伤）、颌面部创伤、头颈肿瘤等各种原因所致的昏迷患者或吞咽困难者，也可以用于化疗或手术前的高营养。在持续营养支持的质量方面明显优于鼻饲和静脉营养；患者较为舒适，护理负担减轻，明显减少胃食管反流和吸入性肺炎的发生率。与传统胃造瘘手术相比，具有简便、微创、安全、经济和适用范围广等优点，手术并发症和死亡率也明显低于外科手术胃造瘘。
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目前常用牵拉法，又称为Ponsky法。腹壁手术者利用套管针行腹壁穿刺，通过套管将一根丝线放进套圈内。内镜操作者置入一息肉切除术用套圈，并定位在确定的穿刺点下方，用闭套圈以抓住丝线，然后退出胃镜，将丝线经口牵出。胃造瘘管经患者口腔与丝线相连，由腹壁手术者牵拉丝线的腹壁外端，将造瘘管固定于胃壁上。重新放入胃镜，查看放置位点是否正确。不要将造瘘管与腹壁贴得太紧，以避免引起腹壁压迫性坏死和造瘘管脱出。
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推进法又称Sacks Vine法，穿刺等步骤与Ponsky法相同。但不用丝线，而用一根导丝经腹壁送入胃腔，将一带有扩张器的长硬造瘘管顺着导丝推入胃腔直至露出腹壁。而Russell法是经腹壁放入造瘘管。
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如需在小肠置营养管时，可将一根较细的管子经造瘘管放入胃腔，内镜操作者再将其送入十二指肠。造瘘管放好以后，外接一引流袋，12～24h后可开始进行管饲。
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