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（3）每次结扎应从食管下端开始，因被结扎组织常呈团块状突入食管腔内，并伴有食管痉挛，影响其后的胃镜操作。
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（4）虽然一般认为对肝功能无影响，但仍有结扎后腹水急骤增多的报道，故对有大量腹水的患者应慎重。
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3．注射组织黏合剂Histoacryl和TH胶
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食管静脉曲张患者常伴有胃底静脉曲张，后者出血时硬化剂治疗疗效差，并发症发生率高，组织黏合剂注射已成功地应用胃底曲张静脉破裂出血。凡出血性胃底静脉曲张、出血性食管静脉曲张同时有胃底静脉曲张，均适合于做内镜下Histoacryl注射治疗。Histoacryl注入出血的曲张静脉后立即固化，止血极为迅速，一次性治疗就可减少再次出血的危险，但为了避免曲张静脉破裂出血，必须设法完成清除曲张静脉。
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（1）操作步骤：内镜检查确定采用组织黏合剂注射疗法后，选择合适的静脉，在直视下将用碘化油冲洗过的内镜注射针直接插入曲张静脉，注入组织黏合剂—碘化油混合物，并迅速注入第二管碘化油，以冲掉注射针内残留的组织黏合剂，然后迅速退出注射针及内镜，用水清洗。根据需要可按lipiodol→混合物→lipiodol→生理盐水冲洗的步骤重复进行。
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（2）注意点：①注射针要合适，原则上应较粗（外径0.7mm），针头应突出8～10mm。术前应仔细检查针头伸缩是否顺利，注射针内预先充满lipiodol（0.5～0.8ml）即可。②注射的量一般大的食管静脉需1～2ml, 胃底静脉需3～4ml, 但每次均以0.5ml和1ml的量增加，一次量过大可引起全身其他部位栓塞，故应避免。③注射中内镜的注射针头以及注射部位均应保持一定距离且不断冲洗掉，一次注射后20s内避免吸引。④黏合剂必须注射入静脉内，故每次注射前可先注射生理盐水少量检查是否注射针在静脉内，局部无隆起，即可确定。⑤注射Histoacryl的技术要求高，注射顺序不能颠倒，应严格按操作过程操作，注射时防护操作者及患者的眼睛，注意及时清洗内镜等。每个不同用途的注射器应标明。
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九、上消化道术后内镜直视下营养管的放置
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胃次全切除后，尤其是毕Ⅱ式术后，由于机体敏感性增高，常在第一次摄入食物后出现吻合口水肿，以及由于手术创伤和体质虚弱等可产生胃蠕动功能不良或空肠逆蠕动，因此可出现吻合口梗阻的征象。对这些患者进行内镜下置管，既可满足机体的营养需求，又可避免食物继续和吻合口接触。
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常用的置管方法是插入直径3mm左右塑料管至胃腔，再插入胃镜用活检钳夹持塑料管，通过吻合口抵达空肠约20cm，为避免营养塑料管扭曲，也可在塑料管前端缝扎一枚小钢球，由于重力的关系，可防止塑料管的扭曲和移位。也可在营养管上间断扎一些线结以利活检钳夹持，内镜直视下用活检钳将胃管逐段夹持并推入空肠。置管后可注射造影剂X线下观察营养管位置是否到位，内镜下营养管的置入可管饲供给机体的营养，使吻合口肿及梗阻得以解除，达到营养治疗的目的。一般在1～2周后拔管，再进食时患者无上腹部症状。
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十、经皮内镜下胃造瘘术
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经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gasterostomy, PEG）是借助于内镜置入胃造瘘管以进行胃肠营养。这一方法自1980年由Gaudcrer等开创使用以来，已在临床广泛应用，适用于神经疾病（中风、运动神经元疾病、颅脑损伤）、颌面部创伤、头颈肿瘤等各种原因所致的昏迷患者或吞咽困难者，也可以用于化疗或手术前的高营养。在持续营养支持的质量方面明显优于鼻饲和静脉营养；患者较为舒适，护理负担减轻，明显减少胃食管反流和吸入性肺炎的发生率。与传统胃造瘘手术相比，具有简便、微创、安全、经济和适用范围广等优点，手术并发症和死亡率也明显低于外科手术胃造瘘。
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目前常用牵拉法，又称为Ponsky法。腹壁手术者利用套管针行腹壁穿刺，通过套管将一根丝线放进套圈内。内镜操作者置入一息肉切除术用套圈，并定位在确定的穿刺点下方，用闭套圈以抓住丝线，然后退出胃镜，将丝线经口牵出。胃造瘘管经患者口腔与丝线相连，由腹壁手术者牵拉丝线的腹壁外端，将造瘘管固定于胃壁上。重新放入胃镜，查看放置位点是否正确。不要将造瘘管与腹壁贴得太紧，以避免引起腹壁压迫性坏死和造瘘管脱出。
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推进法又称Sacks Vine法，穿刺等步骤与Ponsky法相同。但不用丝线，而用一根导丝经腹壁送入胃腔，将一带有扩张器的长硬造瘘管顺着导丝推入胃腔直至露出腹壁。而Russell法是经腹壁放入造瘘管。
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如需在小肠置营养管时，可将一根较细的管子经造瘘管放入胃腔，内镜操作者再将其送入十二指肠。造瘘管放好以后，外接一引流袋，12～24h后可开始进行管饲。
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PEG术后，可出现造瘘口周围蜂窝组织炎。预防性应用抗生素可以降低其发生率。一旦发生，可以用抗生素保守治疗，或行清创引流。如在术后早期发生造瘘管脱落，需改作开腹胃造瘘术。手术1周以后，局部将成为一小孔径，如这时造瘘管脱落，可经此另置入一根造瘘管。
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十一、上消化道取异物术
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上消化道异物包括有意无意吞入的各种物件，临床较为常见的有硬币、首饰、钥匙、假牙、玻璃、刀片和剪刀等；亦包括胃石、术后残留缝线和排出的胆石等非吞入性异物。原则上对于各种锐器、直径＞2cm或长度＞5cm、在胃内停留48h仍未通过幽门孔、有梗阻症状的异物均应积极取出。异物的取出方法主要是通过内镜，采用各种辅助器械包括圈套器、各种抓取钳、网篮以及根据异物形状、质地不同而自制的一些附件来帮助取出异物。经内镜消化道取异物术可分为紧急内镜取异物和择期内镜取异物。前者主要用于各种估计排出有困难的锐器和有毒性的异物；后者则指那些估计能自行排出而对患者不会引起严重后果的异物。可先让其自行排出，待不能自行排出时，再择期内镜取异物。在行内镜取异物前，首先应通过检查明确异物的性质、形状、大小和部位，确定进行紧急内镜取异物抑或择期内镜取异物，然后决定采用内镜的型号和何种辅助器械，在取异物时应注意方式和方法，这不仅关系到取物的成败，还与并发症的发生有关，经内镜消化道取异物术的并发症有出血、穿孔、窒息和吸入性肺炎等。临床实践表明经内镜上消化道取异物术具有快速、经济、并发症少等优点，能使绝大多数病例避免外科手术。
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十二、活体显微内镜技术
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细胞学内镜（endocytoscopy)，它是一条小口径子镜，可将被观察的表面黏膜细胞高度放大1125倍，该子镜通过治疗胃镜的钳道进入管腔并由安装于其顶端的软性塑料圈使镜面与表面黏膜保持稳定接触，并经亚甲蓝染色后提高其分辨率，使细胞核结构清晰显示。共焦显微内镜（endomicroscopy）是微型共聚焦显微镜和标准电子内镜组合形成的，使内镜放大倍数超过1000倍，能在活体中对细胞和亚细胞结构进行观察，如对隐窝结构、黏膜细胞和杯状细胞、上皮内淋巴细胞、毛细血管和红细胞等进行高清晰度细致观察，并且它还能对表层黏膜细胞250μm深度的固有层进行观察，对影像的后处理还能将断面影像进行重建而显示其三维结构。
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【思考题】
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1．消化道疾病内镜治疗的并发症及其防范措施？
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2．消化内镜治疗学的发展前景如何？
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参考文献
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[1] 厉有名，向荣成．现代食管病学．上海：上海科学技术文献出版社，1999，64.
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[2] 吴云林．胃肠病学临床进展．上海：上海科学技术文献出版社，1999，189.
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