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1700630810 如积分≥5,符合典型DIC, 每天重复积分;如积分<5,提示非典型DIC, 其后1~2d重复积分。
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1700630812 在1999年第七届全国血栓与止血会议(武汉),国内专家对1994年制定的DIC诊断标准做了修改,较全面地反映出DIC研究的新进展。目前,所制定的新诊断标准已被国内临床医师普遍接受和应用。但是,在2001年第八届全国血栓与止血会议(武汉)上,许多学者提出该标准中实验检查项目不适合目前许多医院常规开展,难以达到急诊要求。Colman教授等坚持认为,若PT、APTT、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(FDP)和血小板计数的变化符合DIC, 又有相关的原发病因和典型的临床表现,DIC基本成立。值得指出,容易引起DIC的基础疾病及(或)促发因素十分重要,若未发现这些情况,诊断应该慎重。而存在易于发生DIC的基础疾病时,应该常规动态观察临床表现和有关的实验室指标。准确地认识DIC的临床表现特点才能提高识别能力,有助于早期诊断。近年来,国际上对DIC实验室筛检项目,有不同评论:①FDP和D-二聚体的增高,其意义无多大区别,唯FDP敏感性较高,但有假阳性;D-二聚体对纤溶蛋白有其特异性。②慢性或代偿性DIC时,FDP水平增高,而凝血因子和血小板数可能正常或偏高,此时检测血纤维蛋白或凝血酶原碎片F1.2含量有助于诊断。③血小板计数在急性DIC常减低,但非特异性,如果呈进行性下降,有临床意义。④TT试验不够标准化,其可靠性不及FDP和纤维蛋白原含量的检测。⑤AT-Ⅲ和纤溶酶原活性常减低,但当其他的实验结果不易判断时,则可能有助于诊断;在严重纤溶亢进出血者,α2抗纤溶酶活性也常降低。⑥3P试验、乙醇胶试验和冷纤维蛋白试验在理论上对DIC有高度敏感性,实际上,仅在某些病例或可证实DIC的存在。⑦血浆纤维蛋白A可以估计纤维蛋白原转变为纤维蛋白的速率,有一定敏感性,而非特异性,可用于凝血酶的追踪观察。⑧纤维蛋白肽15-42,纤维蛋白原Bβ1-42反映纤维蛋白溶解和纤维蛋白原溶解的速率;血浆凝血酶—抗凝血酶试验和纤溶酶复合物的测定,也有助于诊断。值得注意,仅凭某一项或几项试验结果确定或排除DIC是不恰当的。
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1700630814 国际血栓与止血学会DIC分会的DIC诊断积分系统所涉及的凝血指标简单易行,实用性强。在ICU患者,该积分系统诊断的敏感性为91%,特异性为97%。评分≥5分时诊断DIC的阳性预测值为96%;评分5<分时排除DIC的阴性,预测值为97%。不过,该积分诊断系统对诊断DIC的敏感性和特异性,尚需前瞻性的大量的临床研究,尤其在肝病或白血病并发DIC时,证实其诊断价值。
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1700630816 八、鉴别诊断
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1700630818 (一)原发性纤溶
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1700630820 血小板计数通常正常,微血管溶血性贫血表现缺如,D-二聚体水平正常或仅轻度升高,硫酸鱼精蛋白副凝试验阴性。
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1700630822 (二)血栓性血小板减少性紫癜
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1700630824 以血小板减少和微血管病性溶血为突出表现,可伴有发热、神经系统症状、肾脏损害,而无凝血因子消耗性降低及纤溶亢进等表现。
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1700630826 (三)严重肝病
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1700630828 常常难以鉴别,但严重肝病者多有肝病病史,黄疸、肝功能损害症状较为突出,血小板减少程度较轻而较少见,FⅧ:C活性正常或升高,纤溶亢进和微血管病性溶血等表现较少可作为鉴别参考。不过,必须注意严重肝病合并DIC。
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1700630830 九、治 疗
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1700630832 DIC属于危重病症,故治疗须及时、果断、迅速,并根据不同病期,予以相应的治疗措施(见表4-1)。治疗的原则和主要目的包括:①治疗原发病和消除诱因是最为关键的措施;②阻断血管内凝血过程;③阻断继发性纤溶亢进;④恢复正常血小板和血浆凝血因子水平等。由于发生微循环障碍、栓塞,重要脏器衰竭,尤其急性型病情凶险,若存在相关的基础疾病或促发因素,预计可能发生急性DIC时,可以应用适量肝素。休克病人宜尽快改善微循环,纠正休克。及时纠正产科意外并及时处理,包括对DIC的防治;大手术病人,尽量减少组织创伤,避免输入库存过久的血液制品等。
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1700630834 表4-1 DIC的治疗
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1700630839 (一)抗凝治疗
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1700630841 临床实践证实,抗凝治疗仍是阻断DIC病理过程最重要的措施之一。其抑制广泛的毛细血管内微血栓形成的病理过程,从而防止血小板和各种凝血因子进一步消耗。目前,肝素仍是最主要的抗凝治疗药物,临床上可使用标准肝素亦称“普通肝素”和低分子量肝素(low molecular weight heparin, LMWH)。
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1700630843 1.肝素
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1700630845 肝素于1959年用于临床,已为人们熟悉。其为AT-Ⅲ的激活剂,与AT-Ⅲ分子中赖氨酸残基结合成复合物,具有抗凝作用,而不会溶解已形成的血栓。目前,对于应用肝素的利弊、效果和用法尚有分歧。多数认为,应用指证从严,尤其并发颅内出血时,应慎用或忌用。肝素剂量应视原发病及高凝状态而定。近年来,肝素用量已趋小剂量化,通常,成人24h总用量在50~100mg,4~6h分次皮下注射或静脉滴注,但急性白血病等疾病已存在凝血因子含量或活性有缺陷,故剂量要酌减,宜个体化。用药期间必须作凝血指标监测,现多采用APTT, 其数值应维持在正常值的1~2½倍。
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1700630847 低分子量肝素(LMWH)的应用正日益广泛,有取代标准肝素的趋势。其药理作用特点为:①抗因子Xa活性高(半寿期长,较普通肝素长两倍,而达峰值所需时间短),抗凝血酶活性低;②促进纤溶;③增强血管内皮细胞的抗血栓作用;诱发血小板减少和功能障碍相对少见;对AT的依赖性较低,且不诱发其水平下降。总之,其抗凝血作用较弱而抗血栓作用较强。此外,LMWH用量较小〔200U/(kg·d),分2次皮下注射,间隔8~12h,疗程5~8d〕,常规剂量下,可不做严格的血液学监护。其应用适应证和禁忌证与标准肝素基本同。
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1700630849 2.活化蛋白C(APC)
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1700630851 动物实验已证实,其对内毒素所致的DIC具有良好的治疗作用。临床已有少数治疗成功的报道。用量为300~3000U/kg, 静脉滴注,每日1~2次。
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1700630853 (二)补充凝血因子和血小板
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1700630855 一般认为,若肝素治疗有效,肝功能无异常,凝血因子水平常会自然回升,无须补充。
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1700630857 1.新鲜血浆
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1700630859 凝血因子获得较理想的补充,有利于肝素的安全应用。
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