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2．造血干细胞移植的分类
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造血干细胞移植按供者来源可分为：自体造血干细胞移植（auto-HSCT)、同基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植（allo-HSCT)，其中异基因造血干细胞又分为亲缘供者异基因造血干细胞移植（siblling HSCT）和无关供者异基因造血干细胞移植（unrelated donors HSCT, URD-HSCT)。造血干细胞移植按造血干细胞的来源可分为：骨髓移植（BMT)、外周血造血干细胞移植（PBSCT)、脐带血干细胞移植（umbilical cord blood transplantation, UCBT)。造血干细胞移植按照预处理方案的不同可分为：清髓性造血干细胞移植（myeloablative HSCT）和非清髓性造血干细胞移植（non-myeloablative HSCT, NST)。
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3．不同来源造血干细胞的特性
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（1）骨髓造血干细胞 在正常骨髓组织中，造血干细胞的数量大致是恒定的。骨髓细胞中CD34+细胞含量约1％～5％，但真正能重建长期造血的长期培养起始细胞（long term culture initial cell, LTC-IC）含量仅为1/50000～1/20000。由于骨髓采集不可避免混入大量外周血，骨髓干细胞混悬物中混有外周血淋巴细胞，但其数量只是外周血干细胞采集物中的1/10，其T细胞亚群的构成也不同。
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虽然体外培养证实骨髓造血干细胞增殖能力高于外周血干细胞，可是临床上骨髓移植后造血重建的时间却比外周血干细胞移植晚。这说明干细胞采集物中除了干细胞外还有不同的细胞组分影响移植效果。有学者认为骨髓干细胞采集物中成熟T淋巴细胞含量更低，有助于减少GVHD, 但只有很少的临床证据支持这一点。此外，骨髓移植物中可能混有非造血组织干细胞如间充质干细胞（mesenchymal stem cell, MSC)。目前认为间充质干细胞可以分化为成骨细胞、脂肪细胞等重建造血微环境，还可以分泌多种造血细胞因子，因此可能有支持造血重建的作用。体外实验也表明间充质干细胞可以支持造血干细胞的扩增和发育，但是目前临床骨髓移植并未观察到这种优越性。
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（2）外周血造血干细胞 一般认为，外周血造血干细胞（PBSC）来源于骨髓。正常状态下，外周血中造血干／祖细胞占单个核细胞的0.01％～0.1％，相当于骨髓的1％～10％。经过化疗和（或）集落刺激因子的动员后，外周血中造血干细胞的水平可接近或达到骨髓造血干细胞。异基因外周血造血干细胞移植后完全持久的造血重建表明，外周血造血干细胞具有重建持久造血的潜能。但与骨髓和脐带血干细胞相比，其重建持久造血的潜能较低，主要原因是外周血造血干细胞中具有高增殖潜能和自我更新能力的早期干细胞所占的比例较低。经过动员后，尤其是应用集落刺激因子动员后，外周血造血干细胞中的早期干细胞比例可显著增高，但多数报道仍低于骨髓。外周血造血干细胞重建免疫功能尤其是细胞免疫的功能较强，可能与移植时输入大量的淋巴细胞尤其是大量的T细胞有关。由于外周血采集物中T淋巴细胞过多，曾被担忧是否会增加GVHD的发病率。但近两年来几项大宗的病例报道认为外周血造血干细胞移植并不增加急性GVHD, 但可能增加慢性GVHD的发病率，其原因可能与集落刺激因子动员使移植物T淋巴细胞亚群和树突状细胞（dendritic cell, DC）亚群改变有关。
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（3）脐血造血干细胞 与成人骨髓和外周血相比，脐带血中有较高含量的CD34+细胞，具有高增生和长期骨髓重建的能力。流式细胞仪的分析结果显示，脐带血中的CD34+ CD38-细胞的百分率最高，骨髓中次之，外周血中最低。这一结果提示脐带血中的造血干／祖细胞较外周血和骨髓中的干／祖细胞更原始。体外培养显示脐带血中的CFU-GM、BFU-E和CFU-mix集落相同或高于骨髓。
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脐带血的免疫学特点是其免疫系统较不成熟。脐带血中的T淋巴细胞绝大多数是未与抗原接触的初始型T细胞，其表面标志为CD45RAhighCD45ROlow。脐带血中的NK细胞活性同样是减弱的，但通过抗原刺激后可被激活，该特征可能与脐带血移植后急性GVHD发生率和严重程度较成人造血干细胞移植低的原因。
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（三）造血干细胞移植技术的发展
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随着细胞生物学、免疫学、分子生物学和药理学的飞速发展，对造血干细胞的生物学特性、体外分离技术、GVHD预防、GVL效应、全环境保护、预防感染、减少移植相关毒副作用等方面进行了综合深入的研究，使接受造血干细胞移植者的生存率日益提高、死亡率逐渐降低。缺乏适合的供者成为制约造血干细胞移植技术广泛应用的重要原因，若以全球50亿人口计算，每年白血病的患病人数约有15万人，但20多年间异基因造血干细胞移植只有10万例左右，仅1％～2％的患者接受移植治疗。在患者缺乏适合的同胞供者时，HLA相合的无关供者和脐血干细胞成为造血干细胞的重要来源，单倍体相合造血干细胞移植的成功实施又进一步扩大了供者选择的范围。
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1．无关供者异基因造血干细胞移植
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目前全球范围大约有超过50个国家成立造血干细胞捐赠登记中心，已登记的捐赠志愿者及脐血干细胞资料超过1250万份，巨大的协作网络为寻求适合的供者提供了便利，也推动了造血干细胞移植事业的蓬勃发展。美国国立骨髓捐赠者登记中心（National Marrow Donor Program, NMDP）是全球最大的造血干细胞捐献志愿者登记处，创立于1986年，目前已登记的志愿捐赠者达600万份，为全球25000余例造血干细胞移植提供了移植物，每天都有超过8000人在NMDP数据库中寻找可以匹配的供者。在华人骨髓库中，台湾慈济骨髓干细胞中心成立于1993年10月，至2008年7月志愿捐赠者已超过31万份，为全球提供骨髓和外周血干细胞1600余份。我国大陆地区的造血干细胞捐赠事业始于1993年，2001年成立了“中国造血干细胞移植捐赠者资料库（CMDP)”，截至2008年7月中华骨髓库入库资料已超过80万人份，已为患者提供造血干细胞1000余份。全球造血干细胞资料库的建立和完善为寻找适合的供者提供了前提和便利，虽然无关供者异基因造血干细胞移植合并症和死亡率均较同胞间移植要高，但随着分子生物学配型技术及移植相关技术的改进，其结果在不断改善，多家单位的疗效已接近同胞间移植。
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2．脐血干细胞移植（UCBT)
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尽管全球范围的造血干细胞登记中心日益扩大，但是骨髓及外周血干细胞HLA相合的供者仍不能满足异基因移植的需要。1988年，Gluckman和他的同事进行了世界上首例同胞供者脐血干细胞移植，在过去十年的临床观察中发现，合适的脐带造血干细胞也是一种可供选择的造血干细胞移植的来源。相对于成人供者，脐血干细胞的供应几乎是无限的，目前全球大约有25万份可供移植的脐血储备，其中已开展脐血移植已超过8000例次。
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脐血干细胞移植相对于无关供者骨髓移植（BMT）及外周血干细胞移植（PBSCT）有一定的优势：获得脐血的时间较短，患者可耐受相对较高程度的HLA配型不一致，移植后急性GVHD和慢性GVHD的发生率和严重程度较配型相合或是不相合的骨髓移植低。美国NMDP一份关于脐血移植HLA配型的报告中指出，只要HLA 6个位点有4个甚至3个位点相合就可以用于移植，有99％的病人能够配型成功，且没有种族的差别，所以认为只要有一定数量的合适的脐血就能够解决很大一部分人的移植问题。
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脐血干细胞移植在儿童异基因造血干细胞移植中的地位已确立，无论是同胞还是无关供者脐血干细胞移植临床疗效均与相应的同胞和无关供者骨髓移植疗效相当。但是脐血干细胞移植的一个主要弊端是单位受者体重的总有核细胞数（TNC/kg）较低，导致其在成人和高体重患者移植后植入率偏低，进而限制了其临床应用。在成人脐血干细胞移植中，达到植入所需的最低有核细胞数仍未确定：最初认为1×107/kg, 但发现移植后100d死亡率高达40％以上，随后又修订的标准为3×107/kg。欧洲骨髓移植组（EBMT）报告了98例成人进展期恶性血液病接受无关供者脐血干细胞移植与无关供者HLA相合骨髓移植的结果，显示脐血干细胞移植组GVHD的发生率低于骨髓移植组，中性粒细胞植入明显延迟，但两组术后TRM、复发率、慢性GVHD发生率、无病生存期无明显差异。因此，对于需要进行异基因造血干细胞移植但无合适HLA配型供者的成年病人，脐血干细胞移植是一种可供考虑的有效的治疗手段。对脐血干细胞移植中植入失败和造血重建延迟问题的研究，目前在双份脐血移植、非清髓性预处理等方面均取得了一定的进展。随着脐血干细胞扩增技术的研究进展及移植策略的改进，相信在未来脐血干细胞移植临床应用范围会更加广泛。
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3．单倍体异基因造血干细胞移植（haploidentical, HSCT)
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几乎所有患者均有至少1位HLA部分相合亲缘供者，包括父母、子女、同胞或表亲，积极开展单倍体异基因造血干细胞移植符合我国的国情。在早期的临床试验中，单倍体异基因造血干细胞移植的效果并不尽如人意，主要问题是移植失败率高和GVHD发生率高；其次，免疫功能重建缓慢，致命性感染机会增加和继发淋巴增殖性疾病均影响了移植的疗效。单倍体异基因造血干细胞移植的发展经历了常规方式移植、移植物T细胞体外去除及供者免疫细胞功能调节等几个阶段，取得了一定进展。
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（1）体外未去除T细胞的单倍体异基因造血干细胞移植资料显示，对于HLA 1个位点不合，未去除T细胞移植能形成免疫耐受；但对1个以上位点不合，常规未去除T细胞移植技术尚不能克服HLA不合的免疫屏障，也不能达到满意的植入率和存活率。
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（2）体外去除T细胞可以降低单倍体异基因造血干细胞移植后GVHD的发生率及严重程度，但同时明显提高了移植排斥的发生，且移植排斥率与HLA不合程度成正比。此外，体外去除T细胞会导致移植后白血病复发率的上升。目前许多研究组正尝试使用增强预处理方案强度、选择性去除T细胞、体外诱导T细胞免疫耐受、增加干细胞数量等方法来解决T细胞体外去除所引起移植排斥率上升这一问题。
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（3）供受者同时诱导免疫耐受进行单倍体异基因造血干细胞移植的临床研究，取得了显著的进展。我国北京大学人民医院采用GIAC移植技术体系在单倍体异基因造血干细胞移植治疗中取得了巨大的成功，即粒—集落刺激因子（G-CSF）体内诱导供者免疫耐受，强免疫抑制（包括ATG）诱导受者免疫耐受，联合G-CSF动员的骨髓和外周血作为移植物。GIAC体系与传统体外去T细胞单倍体异基因造血干细胞移植体系相比，G-CSF动员的供者T细胞比例和功能改变以及ATG体内去T作用可能在减轻GVHD、诱导免疫耐受方面起重要作用。
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随着对造血干细胞植入动力学和GVHD发生机制的深入研究，更为有效地提高植活和控制GVHD的方法不断出现，相对克服了单倍体异基因造血干细胞移植HLA不合的障碍。由于单倍体异基因造血干细胞几乎为每一个需要移植的患者都提供了供体，在不久的将来其必然会得到广泛地应用。
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二、造血干细胞移植的适应证
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造血干细胞移植对恶性疾病的治疗占临床病例的大部分，异基因造血干细胞移植主要用于白血病的治疗，约占异基因造血干细胞移植70％以上。移植后可以使50％的白血病患者无病生存5年以上，对治疗早期白血病（首次缓解，CR1）和年龄＜45岁以下者预后良好。国际骨髓移植登记处（IBMTR）和欧洲骨髓移植协作组（EBMT）报道，成人急性淋巴细胞白血病（ALL)CR1患者异基因造血干细胞移植后3年无病生存率（DFS）为56％，急性髓性白血病（AML)CR1患者移植后3年DFS为62％慢性粒细胞白血病慢性期（CML-CP）患者移植3年DFS为59％。造血干细胞移植对非恶性，疾病的治疗以往仅限于重型再生障碍性贫血及某些先天性疾病，近些年来对一些非恶性疾病（如骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征、高嗜酸细胞综合征、肥大细胞增多征、真性红细胞增多征，以及纯红再生障碍性贫血、夜间阵发性血红蛋白尿等）、难治性自体免疫性疾病（如严重的难治性类风湿关节炎、红斑狼疮等）也尝试开展异基因造血干细胞移植。自体造血干细胞移植主要用于实体瘤的治疗，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤（MM)、乳腺癌等。自体造血干细胞移植对恶性淋巴瘤的治疗效果3年存活率为40％～80％。对年龄＞45岁或合并其他脏器功能不全的患者，临床可以采用相对低毒性、小剂量、非清髓性预处理方案，其目的不仅清除肿瘤细胞，而是提供足够的免疫抑制以达到异基因造血干细胞的植入，形成供受者混合性嵌合体，由此产生移植物抗白血病（GVL）效应而清除恶性病变，并通过移植后供者淋巴细胞输注（DLI）争取持续缓解，达到完全治愈血液系统恶性疾病的目的。
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三、造血干细胞移植供者的选择
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