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卫生假说认为多次接触不同感染使免疫系统能够更好的控制自身免疫反应。因此，生活条件改善，感染机会减少，可使自身免疫性疾病的发病风险增高。在经过免疫的Graves病小鼠模型中，卡介苗感染可使甲状腺功能亢进的发生机会减少，这与多项研究的结果相一致。Kondrashova等近期发表了一项流行病学研究结果，对象为两组遗传背景相似、生活地域相近的儿童，芬兰组生活富裕，俄罗斯组经济状况较差。他们发现，在经济状况较差的群体中，甲状腺自身抗体的发生率要低很多，而该抗体是未来发生Graves病的标记。这些资料与假设相符，即多次感染使儿童接触多种外部抗原，可防止甲状腺自身免疫的发生。当然他们的结论也存在若干问题，如两组研究对象的碘摄入状态未经核实。但这些分析的结果确实与卫生假说一致，说明感染次数减少可能会降低免疫系统防止发生自身免疫反应的能力。在这方面，Toll样受体（TLR）的作用对于深入研究可能是一个重要的领域。TLR能识别与病原体相关的分子结构，它们的参与可激活天然免疫系统。这可为免疫训练提供一条共同的途径。缺乏这种训练可能导致自身免疫细胞的异常激活。感染是Graves病的中介因子还是抑制因子仍无定论，还需要进一步研究探讨。
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三、TRAb的临床意义
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（一）TRAb的命名
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TRAb是一类多克隆抗体，按照测定方法的不同而有不同的命名（表5-1）。
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表5-1 TSH受体抗体的命名
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（二）TRAb在GD诊断中的价值
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在初诊GD, 75％～100％的病人中存在有TRAb, 其中TSAb的阳性率较高（85％～100％），TBII的阳性率略低（75％～96％）。用目前的测定方法，GD诊断时TRAb的阳性率在90％左右（国外，国内约75％）。由于TRAb是GD的特异性抗体，因此，在单结节或多结节性毒性甲状腺肿的患者中，TRAb阳性提示合并有GD（这种情况在轻度缺碘地区较常见）。但也有报道，15％～33％的无痛性甲状腺炎TSAb或TBⅡ阳性。
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（三）TRAb可作为病情轻重的指标
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一般认为，TRAb的水平与以血清甲状腺激素估计的甲亢病情程度平行，反映了甲状腺内炎症性自身免疫的程度和病程。而且有研究发现，在未治疗的GD患者，TRAb水平与甲状腺大小是一致的，而甲状腺生长刺激免疫球蛋白是否与自身免疫性甲状腺肿大有关仍未得到证实。
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（四）TRAb有助于预测预后
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TRAb的水平是否能预测预后？已报道的研究结果有争议，认为需要多种因素如年龄、甲状腺大小、甲亢的严重程度、尿碘的排泄率等结合，加以综合考虑。Vitti等的研究发现：甲状腺＜40ml及TBII≤30U/L的患者在抗甲状腺药物（ATD）治疗12～24个月后有45％的患者可获得5年的缓解，而甲状腺＞70ml及TBI＞30U/L者，5年缓解率仅10％。
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1．TRAb与抗甲状腺药物（antithyroid drug, ATD）治疗后复发
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TRAb阳性是易于复发的指标。有研究发现，ATD治疗后12个月调查，TBII阳性者62％复发，而TBII阴性者仅27％复发。18个月后前者的复发率升至83％，而后者为30％。另有报道显示，治疗后TSAb转阴较快者复发率相对较低。一组病人每3个月检测TSAb, 至阴性后停ATD, 该组病人的平均用药时间为9个月（3～18个月），复发率为41％。而治疗18个月后TSAb仍阳性者的复发率为92％。疗程结束后TRAb转阴可使复发的危险性减少65％（与TRAb阳性者对照）。提示TRAb可作为预后估计及停药的指标之一。也有不同的研究指出，疗程结束时TRAb阴性与预后关联差，25％～40％的患者仍有复发。
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2．TRAb与同位素治疗
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治疗前的TRAb水平与同位素治疗的预后有关。同位素治疗后的甲状腺缩小与治疗前TRAb水平呈负相关，而且，治疗后的甲亢持续或复发与治疗前较高的TRAb滴度有关。治疗前的高TRAb水平似与患者对同位素治疗的抵抗有关。这可能是因为131I代谢加快或是因凋亡减少和甲状腺组织再生增强有关。
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四、抗甲状腺药物治疗
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（一）ATD与甲状腺素联合应用的价值是否减少复发率
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既往的研究认为，长程应用他巴唑或PTU与甲状腺激素联合治疗GD可以增加其长期缓解率，并减少TSH受体抗体。
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然而，随后几个随机研究比较长程他巴唑／甲亢平单一治疗和大剂量他巴唑／甲亢平加L-T4联合治疗未能证实早期的结果。加拿大的一个研究发现，149位病人他巴唑单一治疗或他巴唑+L-T4治疗18个月，停用他巴唑，在联合治疗组的病人继续服用L-T4随后平均随访27个月（6～47个月），结果发现：两组的复发率都在59％左右。欧洲的一个研，究显示，149例患者用他巴唑10mg，3次/d治疗，至T3正常分三组：他巴唑单一治疗；他巴唑+T4使TSH在正常中、高限（2.0～5.4mIU/L）; 他巴唑+T4使TSH接近正常低限（＜0.6mIU/L）。三组病人平均随访27个月（6～47个月），单一治疗组和联合治疗组的复发率均在59％左右，三组的TSH受体抗体滴度也无明显差异。
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目前的结论：抗甲状腺药物+L-TV4联合治疗并不能增加GD的长期缓解率。
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（二）GD放射性碘治疗前应用ATD的价值是否增加治愈率
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GD131Ⅰ治疗前常用ATD治疗至甲状腺功能正常，以防止放射性甲状腺炎引起的甲亢加重，这对伴有心脏疾患的患者尤为重要。但GD131Ⅰ治疗前应用ATD是否可增加治愈率？一项GD131Ⅰ单剂治愈率回顾性研究发现，93例131Ⅰ治疗的甲亢病人中，33例治疗前接受PTU治疗，22例接受他巴唑治疗，38例未用抗甲状腺药物。单剂治愈率在他巴唑治疗组（61％）与未用抗甲状腺药物组（66％）相近，但PTU治疗组明显降低（24％）。值得注意的是，即使在131Ⅰ治疗前停用PTU长达55d者，其单剂治愈率仍低。另一回顾性研究也发现，他巴唑和未用药物治疗组的治愈率分别为72％和75％，而PTU组治愈率仅35％（治疗后3个月及6个月随访）。提示131Ⅰ治疗前ATD治疗用他巴唑优于PTU。用PTU者131Ⅰ治疗的单剂治愈率明显低于一般的治愈率这一现象应引起重视。
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五、降低GD复发的危险性
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