1700632627
苏格兰的前瞻性研究提示过量碘摄入增加GD的复发率。因此，GD患者即使在停用抗甲状腺药物后仍应忌食含碘丰富的食物和含碘药物。有学者建议对某些容易复发的患者，可较长期服用2.5mg（或更小剂量）的他巴唑，以防止甲状腺内过量的碘积聚，降低甲亢复发率。
1700632628
1700632629
单一的危险因素预测甲亢复发的危险性意义不大，应考虑各种影响因素，综合评估抗甲状腺药物治疗停药后甲亢复发的危险。
1700632630
1700632631
六、Graves眼病（Graves’ Orbitopathy, GO)
1700632632
1700632633
（一）GO的发病机理
1700632634
1700632635
最近研究发现，HLA-DPB1×201及CTLA-A基因多态性与GO的发生有关。
1700632636
1700632637
GO的发病机理主要为自身免疫，TSH-R是最重要的自身抗原。已发现眶部的脂肪细胞、结缔组织细胞均可表达TSH-R而成为TRAb的靶点，IL-6可促进上述细胞TSH-R的表达。除TSH-R外，其他与GO发病机制有关的自身抗原可能有肌肉蛋白G2和D1、64kD的眼肌膜抗原、肌集钙蛋白（也称封钙素、聚钙素，Calsequestrin）、63K蛋白、Sarcalumenin、ID-蛋白等。目前比较一致肯定的GO致病交叉抗原是TSH-R。众多针对眼肌蛋白的抗体可能是自身免疫反应损害的继发性结果，而不是致病因子。GO早期以细胞介导的免疫反应为主，而后期以体液免疫更重要。活动性及严重的GO球后组织有免疫细胞尤其是巨噬细胞和T淋巴细胞聚集及明显的葡糖胺聚糖（glycosaminoglucans, GAGs）沉积。GAGs沉积导致眼外肌肥厚，并活化T淋巴细胞产生各种细胞因子，如INF-γ、THF-α、IL-12、IL-16、IL-6、IL-8、IL-10等。这些细胞因子刺激眼内或成纤维细胞增殖，产生更多的GAGs。此外，脂肪细胞的分化和增殖在致突眼机制中的作用为目前研究热点。许多研究表明，GO患者的眶内脂肪组织具有与TSH结合的高亲和力。研究证实，在GO的幼／成鼠脂肪中的TSH-R表达增加，并在脂肪生成过程中TSH-R表达上调。最近研究表明，噻唑烷二酮类可通过过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR)-γ影响脂肪细胞的分化，加剧突眼的发生和发展，因此PPAR-γ拮抗剂可能具有改善GO的作用，有望成为控制和治疗突眼的有效药物。
1700632638
1700632639
（二）GO的危险因素
1700632640
1700632641
1．不可预防的危险因素
1700632642
1700632643
GO不可预防的危险因素有遗传因素（目前尚不能确定）、年龄（女性40～44岁、60～64岁，男性在此基础上增加5岁是浸润性突眼的好发年龄）、性别（男性浸润性突眼的相对危险高于女性，可能与男性吸烟者多有关）等。
1700632644
1700632645
2．可预防的危险因素
1700632646
1700632647
吸烟、甲状腺功能异常（甲亢和治疗后的甲减均可使突眼加重）、甲亢放射治疗。吸烟是GO的高危险因子，吸烟可诱发、加重GO, 降低糖皮质激素和眶部放射治疗的疗效，机理不十分明确。吸烟者患GO的相对风险为7.7（95％CI: 4.3～13.7)，65％的GO患者为吸烟者，而GD无GO者中吸烟者仅占43％，正常对照吸烟者为34％。另外吸烟的GO患者，应用免疫抑制剂的疗效也差。其可能的机制为尼古丁或焦油可刺激成纤维细胞中HLADR抗原的表达，并增加GAG的产生。
1700632648
1700632649
（三）GO的治疗
1700632650
1700632651
有作者认为，GO患者中2/3者可自发缓解，仅15％的患者眼病进展。因此，涉及治疗有两个问题需要考虑：哪些患者需要积极治疗？怎样治疗？GO患者是否需要积极治疗取决于疾病的严重程度和活动性。严重和活动性的眼病需要积极的药物或手术治疗。
1700632652
1700632653
1．GO活动度和严重度的判断
1700632654
1700632655
正确仔细的判断GO的活动度和严重度对治疗方案的选择非常重要，但目前尚没有十分有效的评判标准。2008年欧洲甲状腺眼病组织（EUGOGO）公布的最新GO诊治共识中提出了GO严重度和活动性的评判标准见表5-2及表5-3。
1700632656
1700632657
表5-2 Graves眼病严重度和活动性的判断指标
1700632658
1700632659
1700632660
1700632661
1700632662
表5-3 Graves眼病严重程度分级
1700632663
1700632664
1700632665
1700632666
1700632667
2．GO的治疗方法
1700632668
1700632669
如GO不严重，则一般不需要积极（aggressive）治疗。如严重GO, 则对于活动性的判断非常重要。因为活动性GO常可用药物治疗（如糖皮质激素）或眶部放疗，而非活动性者激素治疗效果差而需要施行眶部减压术或其他眼部手术。
1700632670
1700632671
（1）一般治疗 非严重和非活动性的GO仅需一般治疗，如戒烟、夜间抬高头部、外出用遮光镜、外用眼药、眼罩以及棱镜矫正复视等，以减轻相关症状。
1700632672
1700632673
（2）糖皮质激素治疗 评估为活动性眼病后，最常用的治疗药物是糖皮质激素，剂量取决于病情的严重程度。中重度GO可口服40～100mg/d，用药1个月后逐渐减量直至最小维持量，总疗程3～6个月。也有推荐治疗方案为：60mg/d连续使用2周，40mg/d连续2周，30mg/d连续4周，20mg/d连续4周，然后在8周内逐渐减量至零。大量开放性研究结果显示静脉使用激素的疗效更佳。国内常用方案为甲基强的松龙500～1000mg/d静脉滴注，连用3天后改为口服剂量，或1000mg/d静脉注射连续使用3d, 第2周重复使用1次。国外一项随机对照临床试验显示静脉用甲基强的松龙的反应率为88％，而口服强的松的反应率为63％(P=0.02)，两种治疗均联合眼眶局部放疗，并且副反应相似。另外一项随机对照临床试验也显示静脉用甲基强的松龙比口服泼尼松有更高的反应率，治疗方案为：口服泼尼松为100mg/d，5个月后停药；静脉用甲基强的松龙起始剂量15mg/(kg·d)，使用4个周期后，减量为7.5mg/(kg·d）再使用4个周期，每个周期指在2周内不同日进行的2次静脉输注。有视神经和角膜严重受损的极重度GO者，EUGOGO推荐大剂量静脉糖皮质激素治疗（例如：甲基强的松龙500mg/d静脉滴注，连用3d, 必要时第二周重复使用3d, 然后改为口服剂量，40mg/d连续2周，30mg/d连续1周，20mg/d连续1周，然后减量至10mg/d维持），视神经的损害有望在用药后1～2周内就得到明显改善，过快的减量或撤药易引起复发。
1700632674
1700632675
对于存在眼部急性炎症改变并且病程＜6个月的患者糖皮质激素治疗疗效较好，而对于炎症不明显且病程较长者因球后纤维组织沉积而疗效差。治疗失败的原因大多数归结为药物剂量过小或病人选择不当。
1700632676