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内科学新进展 第三节 糖尿病的若干进展
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摘 要 由于生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病患者日益增多，糖尿病是威胁人类健康，可致残、致死的疾病之一。它是由遗传和环境因素所致的以高血糖为主的一组异质性综合征。糖尿病是一种有遗传易感性的内分泌代谢病，也是常见的老年病。
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现就1型及2型糖尿病的流行病学、诊断标准（根据中国糖尿病学会制定的2007年中国糖尿病防治指南）、分型、病因及发病机制（包括分子遗传、自身免疫、病毒等感染、肥胖、拮抗胰岛素激素增多及炎性因子等）、治疗包括生活方式干预（饮食控制、合适运动等）、应用口服降糖药（磺酰脲类、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、那格列奈及瑞格列奈）、各种胰岛素及其类似物（赖脯胰岛素、门冬氨酸胰岛素、甘精胰岛素等），胰腺或胰岛移植及其他新的治疗方法作一概述。
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Abstract As a result of the change life style and increase aging, the patients of diabetes mellitus, especially type 2 diabetes are increasing, which has become one of the most daunting causes of sickness, disability and death in China.
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Diabetes mellitus is induced by genetic and environmental factors which is a heterogenetic syndrome manifested dominately by hyperglycemia. Diabetes is a genetic susceptible endocrine metabolic disease and is also considered as a common aged disease.
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The epidemiology of type 1 and type 2 diabetes mellitus, diabetic diagnostic criteria（on the basic of 2007 edition prepared by the Chinese Diabetes Society), diabetec type classification, etiology and pathogenesis（including molecular genetics, autoimmune, virus and other infection, insulin gene and its susceptive gene mutation, increased insulin counter regulatory hormones, obesity and inflammation etc）and various treatments including intervention of life style（diet control, adequate exercise etc), application of oral antidiabetic drug（sulfonylureas, metformin, α-glycosidase inhibitors, thiazolidinedione, repaglinide, Nateglinide）different kinds of insulin and insulin analogues. Segmental pancreatic transplantation or islet transplantation and other therapies are briefly depicted.
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糖尿病（DM）是威胁人类健康，可致残、致死的疾病之一。它是由遗传和环境因素所致的以高血糖为主的一组异质性综合征。其依据：①临床有40余种罕见的基因异常疾病伴有糖耐量减低（IGT）或糖尿病；②糖尿病的患病率及临床表现呈明显的差异；③糖尿病的动物模型有明显的基因不一致性。
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糖尿病是一种有遗传易感性的内分泌代谢病，也是常见的老年病。
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一、糖尿病的流行病学
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WHO2007年报告全世界有糖尿病患者1.77亿，预测至2025年将增至3.07亿，DM成为世界的第五位死亡主因。新增加的患者主要在中国、印支次大陆及非洲等发展中国家。
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（一）1型糖尿病的流行情况
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1996年世界有1型糖尿病（T1DM）1千4百万，预计到2010年将达到2千4百万。
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经典的儿童T1DM全球发病率差异颇大，以北欧地区最高，亚洲最低。芬兰为T1DM发病率最高的国家，自20世纪50年代初以来每年以2.8％的速率持续增长，1996年已达40/(10万·年)，预计2025年将高达60/(10万·年)。T1DM患者中父亲的患病率为6％，母亲患病率为3％兄弟姐妹患病率3％可见遗传易感性通过父亲遗传多于母亲。研究表明：T1DM的遗传易感，性由HLA第6对染，色体基因控制，与T1DM有关的单倍体已确定者共有39种。与这些单倍体相关的绝对危险性是25/(10万·年)至210/(10万·年)，其中单倍体型A1、C1、B56、DR4、DQ8具有非常高的绝对危险性，这可能是芬兰T1DM发病率高的原因之一。在芬兰，DR4及DQ8的基因频率高于世界其他人群，遗传因素可以解释芬兰TIDM75％的危险性。关于环境因素，母乳喂养时间短，早期加用牛奶，亚硝酸盐和咖啡大量摄入亦可能是遗传易感个体TIDM发病的触发因素。
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亚洲T1DM发病率最低，韩国认为这可能与亚洲儿童高危遗传标志携带率很低及DQB1的保护作用（57ASP携带率高）有关。这与我国颜纯等的报告结果相似。1999年中国预防医学科学院发布了中国儿童T1DM发病率为0.59/(10万·年)，其中男0.52/(10万·年)，女0.66/(10万·年)。按1990年全国人口构成比例标化的确定校正发病率为0.57/(10万·年)。结论是我国儿童T1DM的发病率在逐年上升；发病率随年龄增长而增加；民族间的发病率差异达12倍，壮族最高，蒙族最低。
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成人潜在（迟发）型自身免疫糖尿病（LADA）自从20世纪90年代中期提出，可能为DM的一个亚型，属于T1DM。至1997年美国、德国、意大利、日本等国报告LADA在2型DM中的检出率为10％～25％。
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（二）2型糖尿病的流行情况
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T2DM已居世界发病率和病死率最高的五种疾病之一。在发展中国家，这种趋势亦日益升高。T2DM的患病率在世界范围差异巨大，由＜1％～50％（后者指Pima Indian）。过去认为这是种族遗传性及地域等差异性造成，现在认为T2DM患病率增加如此之快主要由于社会经济发展、生活方式改变，即现代化或西化，高热量摄入及体力活动减少而致肥胖等环境因素所致。近年来青少年患T2DM日趋增多。
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二、糖尿病的诊断和分型
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1999年WHO根据ADA提出和IDF建议，将DM分为：
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1．1型糖尿病（T1DM)（胰岛素绝对缺乏）
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1型DM是免疫介导的糖尿病，是由于胰腺B细胞自身免疫性损伤引起。B细胞免疫损伤的标记有：胰岛细胞自身抗体（ICAs)、胰岛素自身抗体（IAAs)、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65)及酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2和IA-2β。发病初期85％～90％患者血浆中可以检测出一种或几种自身抗体。这种类型的DM与HLA有很强的关联性，伴有DQA和DQB连锁基因，并且受DRB基因的影响。这些HLA、DR/DQ等位基因中，有些是致病因素，有些具有保护作用。
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此型DM中，B细胞损伤的速度大不相同，某些患者病情进展比较迅速（多见于儿童），而在另一些患者中则比较缓慢（多见于成年人）。本病晚期，胰岛素分泌甚微，或无分泌，血浆C肽水平甚微或几乎检测不出。免疫介导的糖尿病通常发生在儿童及青少年，但可以任何年龄组发病。
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自身免疫介导的B细胞损伤呈多基因易感性，同时与某些环境因素有关，虽然这型患者很少是肥胖的，但肥胖者并不能排除这一诊断。
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2．2型糖尿病（T2DM)（胰岛素相对缺乏）
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从胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌相对不足到胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗。
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