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1．腹膜透析的历史和现状
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19世纪，人们就发现了腹膜的半透膜作用。1923年Ganter首次应用腹膜透析技术治疗一名因子宫癌所致梗阻性肾病的尿毒症患者，使患者症状暂时改善，腹膜透析开始进入临床试验阶段。之后腹膜透析导管不断改进，腹透袋和体外管道的发展促进了对腹膜透析的广泛应用起了很大的作用。腹膜透析方式也在相应地发展。1975年Popovich和Moncrief提出了持续性非卧床的腹膜透析（continuous ambulant peritoneal dialysis, CAPD）的概念，使慢性维持性腹透的效果明显改善，提高了患者的生活质量。1981年，Diaz-Buxo提出了持续循环的腹膜透析（continuous cyclic peritoneal dialysis, CCPD）的概念，成为目前最常用的APD治疗方法，其疗效和CAPD相当，使患者能在夜间进行自动连续性腹膜透析，进一步减少了导管连接次数，降低腹膜炎发生率，也使患者白天能够自由工作，提高了患者的生活质量。
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在过去的20多年中，腹膜透析技术日益完善，腹膜透析患者的预后明显改善，腹膜透析人数也在逐年稳步增长。统计资料显示：目前全球采用腹膜透析的患者人数已超过16万人，占全球透析人数的15％左右。选用腹膜透析作为初始的肾脏替代治疗有着许多独特的优势，包括：相对延缓残余肾功能的减退，提高患者的早期生存率，有较高的生活质量，保护和延长血管通路的使用，减少病毒血行感染的机会，而且有可能获得更好的肾移植疗效。有资料显示：采用腹膜透析的病人在尿毒症开始的2～3年里，有更高的生存率、更良好的生活质量。
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2．腹膜透析液的改进与临床应用
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传统葡萄糖腹膜透析液中的高糖、低pH值、乳酸盐等成分都能引起严重的葡萄糖与脂质代谢紊乱，腹膜功能的减退以至衰竭。新型透析液是当前研究的热点。
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理想的腹透液应以碳酸氢盐为缓冲液，而且pH为中性，符合人体的生理状态，双袋腹透液的发明以及热消毒理论的改进为碳酸氢盐腹透液提供可能。临床上已有碳酸氢盐或乳酸与碳酸氢盐混合的腹透液应用，对于改善因pH值低或乳酸盐引起的腹痛治疗效果明显。
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目前应用最广泛的是多聚糖腹透液，它能显著改善患者的超滤功能，有效控制血压以及高脂血症，在高转运以及超滤功能衰竭的病人中最常用。多聚糖腹透液不仅超滤量增大，而且对肌酐、尿素、血B2-微球蛋白等溶质的清除率明显增加，可改善腹膜的功能。氨基酸腹透液对改善腹透病人的营养状况效果明显，但也存在着血尿素水平增高以及有轻度的代谢性酸中毒等问题，临床上提倡每天最多应用1～2次。
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低钙透析液（PD4)的推出解决了血透病人的正钙平衡，过量的钙容易导致转移性钙化，心血管并发症增多的问题。低钙透析液中钙离子的浓度为1.25mmol/L, 它在多中心的临床应用中证明是安全的，能提高对含钙磷结合剂的耐受性。
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其他腹透液的改进包括多肽腹透液、丙酮酸腹透液等，它们对腹膜的作用都在深入的研究中。
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3．腹膜透析充分性的新认识
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在临床上主要应用透析对小分子的清除——KT/V和CrCl来评估透析充分性。美国国家肾脏病基金会KDOQI2001清除目标是：CAPD病人的KT/V为2.0以上，CrCl为60L以上（低和低平均转运的病人为50L）。
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近几年来，一些大规模的随机性研究发现增加腹膜透析的清除率并没有提高病人的生存率，质疑了近些年关于溶质清除率的指南。最近出版的欧洲最佳实践指南（腹膜透析治疗指南）指出：透析充分性的目标值不应仅包括小分子溶质——尿素氨的清除，而且还应包括液体的清除。此外，我们需要将更多的注意力放在如何改善腹膜透析患者的营养状态，纠正钙磷代谢紊乱，控制炎症状态，减少各种尿毒症性并发症的发生等方面。
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4．腹透相关性腹膜炎的防治
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随着自动化腹膜透析的开展及导管连接系统的改进和成熟，腹膜炎的发生率已经降至1次/2～4病人年，但是，反复发作的腹膜炎仍然是退出腹膜透析的主要原因之一。腹膜炎的种类有细菌性腹膜炎、霉菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、硬化性腹膜炎等，以导管相关性的细菌性腹膜炎最为常见。金黄色葡萄球菌在近10年的许多研究中被认为是腹透管感染被拔除的首要致病菌，多数腹膜炎患者的鼻腔中存在着携带金黄色葡萄球菌的情况，一些研究证实：鼻腔或皮肤携带金黄色葡萄球菌增加了金黄色葡萄球菌腹膜炎的危险。近来的多项研究表明规律的鼻内或出口处应用莫匹罗星（mupirocin）可以减少感染金黄色葡萄球菌的风险。
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（三）肾脏移植
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肾脏移植是真正能完全替代肾脏功能的肾脏替代治疗手段。是慢性肾衰竭患者恢复健康并保证良好生活质量的最佳选择。由于手术技巧和免疫抑制剂的进展，移植肾的近期存活和长期存活都有了很大的提高。目前大中心首次移植的尸体供肾移植肾一年存活率超过90％，而首次移植的活体供肾移植肾一年存活率达到96％。但慢性排斥、带功死亡、难治性排斥、迟发性急性排斥、药物肾中毒、复发性肾病或新生肾病以及多瘤病毒性间质性肾炎等问题仍突出，且由于免疫抑制剂的副作用使肾移植病人处于感染及肿瘤的高风险中；肾移植后内科处理显得尤为重要。
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1．免疫抑制剂的合理应用
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钙调神经蛋白抑制剂（CNI）是最常用的一类免疫抑制剂，但是这类药物的急性和慢性肾脏毒性限制了其临床使用。随着CNI药物浓度检测指标的应用，包括峰值（C2)和曲线下面积（AUC）的推广，客观地评价患者CNI的暴露剂量成为可能，及时调整剂量可以减少患者细胞性排斥发生率，同时在不增加排斥风险的前提下，最大限度地减少肾脏毒性，提高患者的长期存活。
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许多作用更强、副作用更少或更特异的免疫抑制剂在临床肾脏移植应用日益广泛，如霉酚酸酯（MMF)、西罗莫司（SRL)、FTY720，还有许多单克隆抗体，如白细胞介素2受体（IL-2R）单克隆抗体、Campath1H、抗CD154单克隆抗体等应用于临床或正在进行临床前期的研究，这些新型免疫抑制剂应用有望不久的将来使无肾脏毒性免疫抑制方案成为可能。
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长期以来，肾脏移植受者多接受经验性的免疫抑制剂方案，然而不同个体之间免疫状态差异很大，部分患者可能存在着“免疫抑制过度”，而部分患者可能“免疫抑制不足”。对不同肾脏移植受者“量体裁衣”，实现免疫抑制剂的个体化应用是目前及未来器官移植临床发展的趋势。
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2．慢性移植肾肾病的预防
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慢性移植肾肾病（CAN）是移植肾失功的重要原因。CAN的发生包括免疫因素，如HLA配型、肾移植急性排斥的有无、免疫抑制剂剂量等；非免疫因素：包括受体的年龄、性别，供肾冷、热缺血时间的长短，供肾受者匹配，病毒感染，免疫抑制剂肾毒性等。迄今CAN尚无明确有效的处理方法，主要针对CAN的各危险因素进行预防，包括：改善供肾保存，减少缺血再灌注损伤、供受体年龄匹配、供肾体积／受者体重匹配、HLA相配或相容、致敏状态的及时处理、应用新型肾毒性小及预防和抗排斥作用强的免疫抑制剂、合理使用钙调免疫抑制剂或应用非钙调免疫抑制剂方案、控制高血压、治疗高脂血症、预防机会感染、诱导免疫耐受或免疫低反应等。
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3．肾脏移植后的免疫监测和临床诊断肾脏移植后
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如何综合判断患者的免疫功能，预测排斥、及时诊断排斥和排斥的严重程度，对于及时合理治疗，提高移植肾和患者存活率意义重大。
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可溶性CD30(sCD30)是一种Th2免疫反应激活的标志，大样本研究已认识到其是移植前后预测排斥风险的重要危险因素，低sCD30（＜100U/ml）的移植肾存活率明显优于高sCD30(＞=100U/ml）的患者，应用sCD30检测可以发现无淋巴毒抗体，无HLA抗体的“高敏患者”，提高移植前风险评估，及时处理，提高肾脏移植的安全性。
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