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激活的补体C4和C3的降解产物C4d、C3d是体液性排斥的重要标志，肾小管周毛细血管内皮上C4d的沉积与排斥严重程度以及预后差密切相关，C4d在管周毛细血管的沉积已作为诊断体液性排斥的必要条件。
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目前，程序活检（protocol biopsy）是诊断移植肾状态的金标准。程序性活检是指在移植后即使移植肾功能正常，也定期对移植肾进行活检。移植肾程序活检能部分反映移植肾组织中供受体免疫反应的真实情况，及时发现亚临床排斥，及时判断免疫抑制治疗效果，有助及时针对性的治疗与调整，提高移植肾的长期存活。
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程序性活检作为一种有创检查限制了它的普遍推广，一系列无创性的移植肾功能和免疫状态的监测指标已经或即将进入临床应用。
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尿液是反映肾脏功能最直接的，最代表性的物质，通过尿液成分定性定量指标，如：穿孔素和颗粒酶B、IL-6、可溶性黏附分子、C4d、供体型DNA、CD103等的变化来监测移植肾功能、诊断排斥是较理想的临床肾脏移植监测手段。但需要排除机体代谢状况、药物、食物等的影响。
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【思考题】
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1．试述血液净化技术在治疗慢性肾衰竭中的应用及发展。
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2．试述肾脏移植在治疗慢性肾衰竭中的应用及发展。
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3．试述程序活检的临床意义。
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（陈江华 何强）
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内科学新进展 第四节 原发性肾病综合征的免疫抑制治疗进展
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摘 要 肾病综合征是指以大量蛋白尿〔成人＞3.5g/d，儿童＞40mg/(m2·h）或＞1.0g/(m2·d）〕、低白蛋白血症（血浆白蛋白成人＜30g/L，儿童＜25g/L）、水肿和高脂血症为特征的临床综合征，其中大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断肾病综合征的必备条件。多种病因可引起肾病综合征，本节中讨论的仅限于原发性肾病综合征，按照病理分类，介绍目前肾病综合征免疫抑制治疗的研究现状及进展，特别介绍了一些临床随机对照研究的结果。
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Abstract Nephrotic syndrome consists of heavy proteinuria〔adult ＞3.5g/d, children ＞40mg/(m2·h）or ＞1.0g/(m2·d)〕, hypoalbuminaemia and oedema. Hyperlipidaemia and thrombotic disease are also frequently observed. In this chapter, we introduce current situation and research development in immunosuppressant regimen of primary nephrotic syndrome, according to pathological classification, including minimal change nephropathy, mesangial proliferative glomerulonephritis, membranous nephropathy, membranoproliferative glomerulonephritis and focal segmental glomerulosclerosis. The introduction focuses on the results of clinical randomized controlled trials.
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一、肾病综合征定义及相关概念
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肾病综合征（nephrotic syndrome）是指以大量蛋白尿〔成人＞3.5g/d，儿童＞40mg/(m2·h）或＞1.0g/(m2·d）〕、低白蛋白血症（血浆白蛋白成人＜30g/L，儿童＜25g/L）、水肿和高脂血症为特征的临床综合征，其中大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断肾病综合征的必备条件。多种病因可引起肾病综合征，本节中讨论的仅限于原发性肾病综合征。
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在肾病综合征的治疗过程中有几个重要概念：①缓解：成人尿蛋白≤0.2g/d且血白蛋白＞35g/L; 儿童1周内至少3次尿蛋白＜4mg/(m2·h）且血白蛋白＞35g/L被视为完全缓解。成人尿蛋白在0.21～3.4g/d之间伴/不伴尿蛋白水平较基线下降≥50％；儿童水肿消失，血白蛋白＞35g/L，尿蛋白量维持＞4mg/(m2·h）或＞100mg/(m2·d）被视为部分缓解。②激素抵抗：成人强的松1mg/(kg·d）治疗4月后肾病综合征仍然持续存在；儿童强的松60mg/(m2·d）治疗4周后肾病综合征仍然持续存在。③复发：成人治疗缓解后出现尿蛋白＞3.5g/d; 儿童治疗缓解之后出现有3d尿蛋白定性＞3+或尿蛋白＞40mg/(m2/h)。④频繁复发：6月内复发次数≥2，或者1年内复发次数≥4。⑤激素依赖：成人治疗撤药期间连续2次复发或激素停药后2周内连续复发2次或以上；儿童在激素隔日使用或停药2周内连续2次或以上复发。
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二、不同病理类型的原发性肾病综合征的免疫抑制治疗
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1．微小病变性肾病（minimal change nephropathy, MCN)
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病理学特征为光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可有脂肪变性，免疫荧光阴性，电镜下脏层上皮细胞足突融合。
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糖皮质激素的常用剂量为泼尼松1～1.5mg/(kg·d)〔儿童2mg/(kg·d）〕，连用8～12周，然后每1～2周减少10％，减至30mg/d时维持4～8周，然后缓慢减量直至停药，整个疗程1～1.5年，该方案称为“双平台疗法”。本型大部分对糖皮质激素治疗有效，4周内尿蛋白转阴者在儿童可达90％，在成人约为60％～70％，但缓解后容易复发。对于激素依赖或激素抵抗者，需减慢激素撤药速度或加用其他免疫抑制剂。
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细胞毒药物如环磷酰胺、苯丁酸氮芥在激素诱导缓解的基础上可以减少复发。对于激素依赖或激素抵抗的儿童肾病综合征患者，加用静脉环磷酰胺500mg/(m2·d）连用6个月，或口服环磷酰胺2mg/(kg·d）连用12周，可降低复发率，延长缓解持续时间并且减少激素使用量。成人微小病变性肾病综合征患者使用细胞毒药物也可达到81％的完全缓解率及8.5％的部分缓解率。但由于其具有性腺毒性、致癌等毒副作用，仍需多中心循证医学证据验证其近远期安全性。
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目前在微小病变性肾病综合征中循证医学证据较多的是环孢素。早在1992年，法国儿科肾脏病协会发起的一项多中心随机对照试验比较了环孢素和苯丁酸氮芥在40例患儿中的疗效，发现两组的缓解率均较好，但环孢素组复发率高，且多发生在减量过程中及停药后6个月内；环孢素和苯丁酸氮芥的两年维持缓解率分别为5％和45％。一项2006年发表的多中心前瞻性随机对照试验比较了单用激素〔60mg/(m2·d）共6周，然后减为隔日40mg/(m2·d）继续6周〕与联用环孢素〔蛋白尿缓解后开始加用环孢素150mg/(m2·d）共8周〕在儿童患者中的疗效。结果发现随访至1年时，单用强的松组复发率高，但随访至2年时，两组的复发率相似；联合用药对＜7岁并且起病时血清总蛋白小于44g/L的患儿有益。
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基于细胞毒药物的毒副作用和环孢素的高复发率和肾毒性，其他免疫抑制剂在微小病变性肾病综合征中的研究一直在进行中。有报道表明，激素联合咪唑立宾治疗频繁复发或激素抵抗的小儿肾病综合征可降低复发率并延长缓解期，且咪唑立宾联合环孢素或甲泼尼松冲击治疗效果更佳。2005年发表的一项队列研究观察了霉酚酸酯在儿童激素或环孢素抵抗／依赖的肾病综合征中的疗效，其中纳入了11例微小病变性肾病患者，发现其对维持激素依赖患者的蛋白尿缓解率方面与环孢素有相似的效果，且副反应较少。另外尚有相关回顾性研究报道了他克莫司在激素抵抗或激素依赖的微小病变性肾病综合征中的有效性。
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2．系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN)
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