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1700634171 (2)预防感染积极处理原发病灶。
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1700634173 (3)积极心肺复苏,最大限度缩短组织低灌注状态。
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1700634175 (4)复苏早期给予抗氧化剂治疗,减轻再灌注损伤。
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1700634177 (5)早期积极的胃肠道功能保护。
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1700634179 (6)早期抗介质治疗,阻断SIRS。
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1700634181 (7)早期连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。
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1700634183 (8)器官功能监护,包括血流动力学、呼吸功能、消化系统功能、肾功能、凝血功能和中枢神经系统监护等。
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1700634185 特别要注意对肺、脑挫伤患者的输液原则:在维持有效循环血容量前提下宁少毋多,尽量避免大输液(6h输液>6L, 24h输液>14L)及大输血(6h输血>6个单位)。要注意晶体液与胶体液的比例应适当,一般4L晶体液才能代替1L血液容量,如果晶体液过多,易诱发肺水肿及脑水肿,加速MODS及MSOF的发生。
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1700634187 (二)MODS及MSOF的治疗原则
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1700634189 (1)控制损害来源,阻断刺激因素。
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1700634191 (2)恢复组织氧供和营养、代谢支持。
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1700634193 (3)阻断体液介质,控制SIRS及CARS。
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1700634195 (4)减轻脏器损害,早期器官功能支持。
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1700634197 (三)MODS及MSOF的治疗
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1700634199 1.充分地复苏
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1700634201 由于缺血—再灌流损伤是MODS的重要发病机制之一,因此对有发展为MODS的高危患者及时积极合理地液体复苏是预防的关键。其目的是恢复维持理想的组织灌注和氧合。晶体液和胶体液要合理匹配。同时要严密监测血气分析、血清乳酸。使用漂浮导管计算氧输送和氧耗以指导液体复苏,有条件的可用胃黏膜张力计测定胃黏膜pH值,以了解组织器官氧代谢乃至全身氧代谢动力学,指导治疗。
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1700634203 维生素C、维生素E、甘露醇、普鲁卡因、654-2、别嘌呤醇、超氧化物歧化酶(SOD)等氧自由基抑制剂在复苏及复苏后早期应用,可以防止氧自由基对PMN和巨噬细胞的作用,减轻组织或亚细胞水平的损伤。某些中药,如丹参、川芎嗪、虎杖、金银花、蒲公英亦有清除氧自由基的作用。
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1700634205 2.原发病处理和抗感染治疗
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1700634207 感染是MODS及MSOF的主要发病因素。但是危重病患者的原发伤病和病情的复杂性和多样性,判断是否存在感染有时并非易事;其次寻找感染灶有时也是一个艰巨的任务。因此,对于危重患者疑有感染时,应详细了解患者的原发伤病情况,有无免疫功能低下,仔细体检,积极反复运用有效的辅助检查手段。
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1700634209 反复收集病原学资料。北京5家医院资料显示危重病患者常见细菌排列顺序为:铜绿假单孢菌、大肠杆菌、凝固酶阳性葡萄球菌、肠杆菌属、克雷伯菌属、不动杆菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌。
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1700634211 预防感染需注意肠源性感染,尽量避免肠道的缺血、缺氧,预防肠道菌群紊乱。
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1700634213 合理应用抗菌药物。一般而言,预防用药仅应用于特殊病例如创伤或大手术、休克复苏后、重症胰腺炎等患者。预防的主要原则为:①时间要恰当;②所选药物抗菌谱要广;③剂量要足够;④应用时间要短。
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1700634215 经验治疗应用抗菌药物的原则:①应能有效地覆盖最常见的感染病原菌,另外又要考虑到不同细菌对常用抗生素的耐药情况;②宜用杀菌性,联合用药应选择有协同作用的药物;③尽量选用不良反应少的抗生素,特别注意肾毒性及肝毒性,以免加重MODS; ④剂量要正确。
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1700634217 3.抗炎症介质治疗
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1700634219 促炎和抗炎因子在MODS的发展过程中起来非常重要的作用,故维持两者的平衡是治疗MODS的有效方法。因SIRS时炎症因子的释放量较多,机制极为复杂,临床上曾试图应用细胞因子的单克隆抗体以及细胞因子受抗体进行“一对一”的拮抗治疗来阻断炎症反应,虽然在动物试验取得了一定的进展,但在临床应用时疗效均不佳。因此目前已从单因子的阻断,转向从较高水平对产生炎症因子的总体环节进行调控。许多试验证实核转录因子(NF-KB)通过激活因子的级联反应,生成促炎介质,抑制炎症细胞的凋亡,在SIRS和MODS的病理生理过程中起重要作用,并证实阻断NF-KB的激活,可以减轻细胞因子产生过多引起的炎症失控,有可能成为阻断炎症反应的一种新途径。
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