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连续性肾脏替代治疗在MODS患者治疗中应用越来越广泛，与传统的肾脏替代疗法相比，具有连续、缓慢清除溶质和血流动力学状态稳定等显著特点，已成为急性肾功能衰竭、SIRS、MODS疾病的重要治疗措施之一。CRRT对MODS的治疗作用，除了控制患者的液体平衡、氮质血症和水电解质、酸碱失衡之外，还可纠正全身性感染导致炎症介质内稳态紊乱，降低细胞因子的峰值浓度，重建免疫平衡，在危重病患者治疗中，CRRT与机械通气和营养支持具有同等地位。
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连续性血浆滤过吸附（CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。这些方式形成了系列的连续性血液净化治疗系统。这是近20年来血液净化领域的新成就之一，在多种危重病如SIRS、MODS等的治疗中已被广泛应用。
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传统的血液净化疗法时间短，血流动力学影响大，需特殊设备。这些均不利于血流动力学状态不稳定、高分解代谢和超容量负荷的重症ARF患者。而CRRT对溶质和液体的清除持续缓慢地进行，渗透压变化小，血流动力学状态稳定，溶质清除满意，即使是高分解代谢的患者也可较好地控制氮质血症；CRRT使用合成膜滤器，不仅生物相容性好，血—膜反应小，而且通透性好，可以持续清除各种中、大分子的炎症介质如TNF、IL-1、心肌抑制因子、前列腺素、血栓素等，使血流动力学状态更为稳定。此外，CRRT设备简便，应用灵活，可以床边进行，特别适宜于不便搬运的重症患者。这些都是传统血透无法比拟的。
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CRRT在危重病救治中的临床效应已逐渐为人们认识，其应用范围也在逐渐推广之中。但CRRT在脓毒症和SIRS是如何发挥效应的，是近几年的研究热点。
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以往研究显示，CRRT通过超滤和吸附作用清除了脓毒症患者血循环内的高浓度的可溶性炎症因子。但部分研究发现脓毒症患者外周血炎症因子水平并不高，Debete报道43例尿毒症患者中只有11例可监测到TNF-a。似乎清除炎症介质并不是CRRT治疗脓毒症疗效的全部。最近研究认为，CRRT可调节脓毒症时机体混乱的免疫状态，恢复机体的免疫能力。Brendolan等研究发现，连续性血浆滤过吸附（CPFA）治疗10h后，TNF-a等细胞因子水平并无显著变化，但单核细胞的反应性明显改善，滤出的血浆能抑制正常人的单核细胞在LPS刺激下分泌TNF-a。最近，余晨等研究发现在早期急性坏死胰腺炎患者单核细胞分泌功能活跃。循环中的TNF-a、IL-6和IL-10均较正常偏高，经过CRRT治疗后迅速下降，同时病情得到缓解。而一些重症坏死性胰腺炎患者单核细胞功能处于抑制状态，循环中上述炎症因子含量均显著减少，CRRT治疗后也无显著变化，但显著改善了单核细胞的抗原递呈能力（HLA-DR的表达），尤其是早期病例组。显示CRRT的治疗能改变脓毒症的免疫失常现象，重建免疫系统内稳定状态。Ronco等提出了CRRT治疗脓毒症的炎症因子峰值浓度假说：认为脓毒症是全身性恶性炎症反应状态，是一系列反复的刺激导致机体产生大量的促炎症介质，紧跟着促炎性介质浓度高峰的是IL-10等抗炎性因子的迅速释放，导致血浆中的促炎和抗炎症介质浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT、CPFA等）通过非选择性地清除两种炎性介质，降低了炎症介质峰值浓度，减少了对内皮细胞和血流动力学的影响。能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。
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对于未发生ARF的重危患者是否采取CRRT治疗的意见并不一致。有研究认为，早期治疗似乎能改善预后，国内一组研究报道，重病急性胰腺炎行CVVH治疗，存活组患者从起病到开始CVVH治疗的时间显著短于死亡组。Ronco的研究也发现，早期治疗有利于改善预后，可能与早期纠正内环境紊乱、维持内稳态、预防更严重的并发症的发生有关。有作者称之为CRRT的健康开始，但目前尚无研究表明：何时是开始为CRRT治疗的最佳时机。
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行CRRT治疗时应注意：①CRRT尤其是置换量大时，营养物质丢失较多，Mokrzychi报告CRRT时超滤液中蛋白质丢失达1.3g/L，如果CRRT排出量为50L/d，则总的蛋白质丢失达65g/d。所以CRRT时要适当增加能量、蛋白质、氨基酸、微量元素的补充。②CRRT对不同药物有不同的清除，有必要根据CRRT的置换量调节药物用量，以免影响药效。③CRRT系体外循环，既要抗凝又要预防危重病患者出血，掌握合适的抗凝方法非常重要，具体可根据患者的凝血状态、出血情况以及医生的经验，采用小剂量肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素技术、枸橼酸、体外局部抗凝技术及抗凝基团吸附滤过器等。
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【思考题】
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1．试述Sepsis、SIRS、CARS、MODS、MOF的概念及相互的关系。
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2．试述MODS治疗的原则和新进展。
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（陈江华 张萍）
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