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（2）微生态调节剂的应用 目前，微生态调节剂主要包括活菌制剂及促活菌生长制剂。活菌制剂又称医学益生菌（medical probiotics)，应用于临床的活菌制剂较多，国内外不下200多种。主要为对人体起有益作用的优势种群制剂（主要为双歧杆菌和乳酸杆菌等），如丽珠肠乐、培菲康等等。促活菌生长制剂包括：①耗氧量大且具有较强定植抗力能力的微生物制剂——需氧芽孢杆菌制剂，商品名为“整肠生”。其原理在于生物夺氧，消耗肠道内的氧，造就一种利于专性厌氧菌容易生长的环境；②优势种群生长的促进物质，包括寡糖类物质，如乳果糖、果寡糖、菊糖、海藻糖、壳聚糖等等。中药类促进物质尚有待进一步深入开发，相信应当有广阔的发展前景。活菌与促活菌生长的物质合并使用，称为合生元，这是一个发展方向。此外，还有死菌及活菌的代谢产物。目前，国外将以上制剂及其他可维护肠道屏障功能，包括促进肠上皮细胞生长，促进肠黏液产生的物质等称为生态免疫营养剂（ecoimmunonutrient)。有研究表明，补充微生态制剂可以增强肝病患者外周血中性粒细胞的吞噬功能。
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我们用丽珠肠乐对照治疗60例慢性肝炎病人，经过一个月的治疗，其血内毒素水平显著下降，从78.3±37.4ng/L下降到28.5±18.7ng/L（P＜0.01)，临床症状明显改善，病程缩短，生活质量有较大的提高。同样采样益生元制剂（拉克替醇）可以显著调节肠道菌群，增加双歧杆菌及乳酸杆菌数量，减少肠道腐败菌，有效降低慢性肝炎患者内毒素血症。国外应用乳酸杆菌制剂治疗肝硬化门静脉高压症患者以预防上消化道出血，经过一个月的治疗，治疗前后经胃镜检查发现，曲张的食管静脉红色征消失，B超检查门静脉直径缩小（P＜0.05)，认为乳酸杆菌制剂可预防上消化道出血。此外，临床应用乳果糖预防、治疗肝性昏迷（氨性昏迷）已取得了非常肯定的疗效。应用乳果糖或乳梨糖，在选择性刺激肠道有益菌双歧杆菌及乳杆菌的生长的同时，可抑制肠杆菌科细菌的生长，减少有毒代谢物质的产生；又可通过产生短链脂肪酸（C2－C4)如乙酸、乳酸使氨酸化为铵离子，并以此为其生长所需的氮源，减少肠道氨的产生，同时又可刺激肠蠕动，促进肠内有毒物质的排出。这在肝硬化氨性昏迷治疗中已得到了广泛应用，疗效也得到了充分的肯定。因此，调整肠道菌群，扶植以双歧杆菌为主的专性厌氧菌生长可降低肠道有毒物质的产生，减少人体的吸收。故可应用于慢性重型肝炎患者的肠道微生态调节治疗，并已成为肝昏迷治疗的必选药物。用微生态调节剂治疗肝病有广阔的应用前景，同时，也有众多机理需深入研究。
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胆盐具有调节肠道微生态的作用。研究表明口服结合型胆盐可降低肝硬化大鼠空肠内细菌的含量，减少肠道细菌、内毒素易位，认为对降低肝硬化自发性腹膜炎及内毒素血症有较好的作用。
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（3）抗生素与微生态调节剂合用的问题 临床需用抗生素控制感染降低内毒素血症，这是毋庸置疑的，抗生素应用尤其是长期广谱抗生素应用，引起微生态失衡，耐药菌形成，二重感染发生，导致难以控制的感染的发生也是一个不能回避的全球性问题。因此，如何有效应用抗生素控制感染，同时积极防治微生态失衡，对医者及患者来说，将是一个双赢的措施。这需要：一方面了解各种抗生素的抗菌谱、毒副作用，做到合理应用抗生素；另一方面又要了解人体微生态尤其是肠道微生态的结构、功能，要明了微生态是一把双刃剑，处理不当则会引起致死性的感染。
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故从肠道微生态学的角度，要求首选不干扰定植抗力的抗生素，如需用广谱抗生素，则在经验性用药的基础上，结合药敏试验，及时调整，不长期使用抗生素。停用抗生素后，需用微生态调节剂尽快扶持、恢复肠道微生态平衡，以利于康复，提高生活质量。
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2．改善微循环
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潘生丁具有抗内毒素血症，活跃微循环，阻止血小板聚集作用，用量为500mg/d。山莨菪碱类药物对解除微循环动脉痉挛，打开动静脉间阀门，解除动静脉短路有效，每日可用40～200mg分次静脉滴注。川芎嗪注射液有抗内毒素、活跃微循环、解除血小板聚集，阻止免疫复合物形成等作用，每天可用1.50～200mg静脉滴注。丹参注射液有活跃微循环作用。Onitsuka等研究丹参中新的血小板凝集抑制作用比罂粟碱强30倍。用大剂量丹参（12～24g/d）静脉滴注疗效较好。丹参加小剂量肝素（500～1000U）静脉滴注对消除内毒素血症及阻断内毒素引起的微循环障碍有很好的疗效，若再加低分子右旋糖酐静脉滴注效果更好。钱家骏等研究证明复方人参注射液在体外可抑制家兔花生四烯酸钠盐、胶原及凝血酶诱导的血小板聚集。三川潮研究结果表明某些中草药成分作用于花生四烯酸流程，如PGH2-TXB2异构酶等环节而抑制TXB2的合成。王继锋等研究结果表明，赤芍成分及其衍生物对胶原诱导的血小板聚集性有抑制作用。用赤芍精抑制血小板聚集可以减少TXB2的合成。
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3．增强网状内皮系统吞噬功能以清除ETM
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目前多处于动物实验阶段，钮振报告用云芝胞内多糖Ⅱ给大鼠腹腔内注射，能增强网状内皮系统功能。邓文龙等用参麦液注射小白鼠、大白鼠、豚及家兔的大量实验，证明参麦液对多种动物的网状内皮系统吞噬功能均具有良好的激活作用，且随用药量增大和给药次数增加，其激活作用也随之增强。
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4．人工肝支持系统中的血浆置换与内毒素清除
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血浆置换是人工肝治疗重型肝炎的重要组成部分，其疗效已得到公认。血浆置换应用于重型肝炎治疗，使重型肝炎的存活率有明显提高，这可能与重型肝炎患者血液循环中的病理性物质包括内毒素得到有效清除有关。
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人体循环血液量为体重的7％～8％50kg，体重患者的血液量为4200～4800ml。李兰娟等报导血浆置换治疗重型肝炎，置换量从原来的1000ml提高到3500～4000ml, 即一次治疗将患者体内带有内毒素、胆红素等有毒物质的3500～4000ml血浆丢弃，直接清除了内毒素等有毒物质，而补充替代的则是正常人的新鲜血浆，故使重型肝炎患者血内毒素明显降低至正常范围。88例重型病毒性肝炎患者进行血浆交换+血液活性碳灌流的临床研究发现血浆内毒素从治疗前54±11.76ng/L下降到治疗后的35.22±5.80ng/L（P＜0.005)。血浆置换联合血浆活性炭灌注在清除内毒素方面较单用血浆转换更胜一筹。
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国外Nagaki等用血浆置换方法治疗8例重型肝炎患者（5例为暴发性肝炎，2例为慢性重型肝炎，1例为手术后肝衰竭）及8例重度急性肝炎，分别在治疗前、血浆置换治疗（一次）后取血液标本测定内毒素，急性肝衰竭组内毒素从12.0pg/ml（3.0～56.1pg/ml）下降至6.9pglml（4.0～72pg/ml）（P＜0.01），也认为血浆置换能有效清除重型肝炎患者循环中的内毒素。
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临床实践证明根据不同情况进行有针对性的治疗收效较好，但是在治疗中有几个问题值得注意：
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（1）因为肝病病变修复需要相当长的过程，其库普弗细胞和单核细胞吞噬功能于短期内不易恢复，内毒素血症仍继续产生，肝脏对内毒素的灭活功能又未恢复的情况下，仍有再发生内毒素血症的可能。
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（2）因为目前尚缺乏强有力的对抗内毒素药物，虽应用中医中药疗法，可以纠正内毒素血症引起的微循环障碍，肝病临床及生化指标复常，如果再发生内毒素血症或内毒素血症未消失，又将再引起微循环障碍而加重肝功能损害，即所谓：肝炎复发。
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基于上述原因，对有内毒素血症的各种肝病（主要是肝炎）应在其生化指标复常、临床期治愈后继续服药，以期巩固疗效，这是笔者近几年来对慢性活动性肝炎（轻型、中型、重型黄疸病例）及胆汁郁积型肝炎取得较好的远期疗效的一条重要体会。
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【思考题】
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1．内毒素造成肝脏损害主要表现在哪几个方面？
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2．试述肝病内毒素血症的治疗。
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参考文献
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