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5．喹诺酮类药物作用靶位改变
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喹诺酮可抑制DNA拓扑异构酶活性，阻止DNA复制、修复、染色体分离、转录及其他功能，从而发挥杀菌作用。DNA拓扑异构酶Ⅱ又常称为DNA促旋酶，其基因突变可引起耐药，以大肠埃希菌最为多见。大肠埃希菌gyrA基因序列上，残基67－106区域常发生突变，因而命名为喹诺酮类药物耐药区（QRDR)。GyrA的改变产生耐药可能有两种解释，一种是由于酶结构的改变引起空间上的障碍，阻止喹诺酮进入喹诺酮作用区；另一种是由于物理、化学变化干扰喹诺酮－酶-DNA相互作用。每一种gyr A突变都可造成对喹诺酮类抗菌药物产生对药物的低水平耐药。当拓扑异构酶Ⅱ、Ⅳ均发生变化，则耐药程度更大。喹诺酮类抗菌药物耐药大多是由染色体突变引起的，但也可能由含Qnr基因的质粒介导。Qnr蛋白保护DNA不受喹诺酮类药物的影响而降低敏感性，如萘啶酸。Qnr蛋白包括QnrA蛋白、QnrB蛋白和QnrS蛋白，在亚洲广泛存在于可被克拉维酸抑制的超广谱β-内酰胺酶和质粒介导的头孢菌素酶的肠杆菌科中，并快速蔓延。
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6．磺胺类药物作用靶位改变
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由于细菌不能使用外源性叶酸，磺胺类药物可通过抑制二氢叶酸合成酶或二氢叶酸还原酶，使细菌发生叶酸代谢障碍，而发挥抑菌作用。耐磺胺类药物亲和力降低，或靶位酶的合成量增加。
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四、主动外排
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近年发现有些多重耐药的菌株具有底物广泛的主动泵出药物的系统，这种系统能将进入细胞内的多种抗菌药物主动泵出细胞外，使菌体内抗生素蓄积减少，最低抑菌浓度（MIC）增加，从而导致细胞获得耐药性。氟喹诺酮类、β-内酰胺类（包括第四代头孢菌素、亚胺培南等）、氯霉素、四环素、大环内酯类、磺胺类和氟康唑等抗菌药物均能被其泵出细胞外，甚至还发现β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸也能被其泵出细胞外。但是，目前尚未发现能够泵出氨基糖苷类药物的主动外排系统，可能与其独特的化学结构有关。
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主动外排系统首先是在大肠埃希菌对四环素的耐药机制的研究中被发现的，是一种被称为Tet的蛋白。此后从金黄色葡萄球菌的染色体上克隆到一个主动外排泵基因norA, 该基因的过度表达是导致部分金黄色葡萄球菌对氟喹诺酮类药物耐药的直接原因。现已证明其编码的产物NorA为细菌膜上的多重药物外排泵，能将细菌体内的氟喹诺酮类药物、嘌呤霉素、氯霉素和一些阳离子染料泵出细菌外。虽然在具有药物主动外排机制的氟喹诺酮类耐药菌株中，也发现同时存在药物作用靶位的改变，但仅药物主动外排机制单独作用才可导致细菌发生高水平氟喹诺酮类耐药。
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细菌的主动外排系统根据其超分子结构、机理和顺序的同源性等可以将其分为四大类：①主要易化超家族（major facilitator superfamily, MFS)，与哺乳动物的葡萄糖易化转运器具有同源性；②耐药结节分化家族〔resistance-nodulation division（RND）family〕，包括能够泵出镉、钴和镍离子的转运蛋白；③葡萄球菌多重耐药家族〔staphylococal multidrugresistance（SMR）family〕，由比较小的含有四个跨膜螺旋的转运器组成；④ATP组合盒〔ATP-bindingcassette（ABC）〕转运器，包括两个跨膜区和两个ATP结合亚单位。前三类主动泵出系统运行所需能量由氢离子药物反转运体逆转H+，形成H+浓度差而产生的势能所提供，而第四类利用ATP水解所释放的自由能排出细胞内有毒物质。主动外排系统作为细菌耐药机制之一，广泛存在于革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌）、革兰阴性菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、空肠弯曲菌等）、真菌及哺乳类细胞（如癌细胞）中，常见于对大环内酯类、四环素类和喹诺酮类抗菌药物的主动泵出。
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肺炎链球菌可主动外排大环内酯类。革兰阴性菌可主动外排喹诺酮类，有些细菌的主动泵出系统仅导致低水平的耐药，如与其他突变同时存在则表现出明显耐药作用。近年发现有些多重耐药的菌株具有底物广泛的主动泵出药物的系统，如铜绿假单胞菌至少有4种膜主动泵出药物系统共存。
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五、细菌生物被膜的形成
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细菌生物被膜（Biofilm）是指细菌黏附于固体或有机腔道表面，形成微菌落，并分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包裹其中而形成的膜状物。其生化组成为藻酸盐多糖和蛋白复合物。菌膜可阻止巨噬细胞、抗体、药物作用于菌体。细菌形成生物被膜后，往往对抗菌药物产生高度耐药性，其原因有：①细菌生物被膜可减少抗菌药物渗透。②吸附抗菌药物钝化酶，促进抗菌药物水解。③细菌生物被膜下细菌代谢低下，对抗菌药物不敏感。④生物被膜的存在阻止了机体对细菌的免疫力，产生免疫逃逸现象，减弱机体免疫力与抗菌药物的协同杀菌作用。
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铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠杆菌、沙雷菌属、肺炎链球菌均可产生生物被膜，其厚度不一。其中最常见的临床致病菌为铜绿假单胞菌。由细菌生物被膜引起的感染主要有两种，一种是生物医学材料相关感染，如导管、插管、生物材料移植物（心脏瓣膜、骨关节等）相关感染；另一种为细菌生物被膜疾病，如肺囊性纤维化、慢性骨髓炎等。细菌生物被膜相关感染往往反复发作、难以治愈。用抗菌药物治疗时，14和15元环大环内酯类药物如克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、阿奇霉素等可抑制细菌合成多糖蛋白复合物，提高喹诺酮类药物对细菌生物被膜的渗透性和对细菌的杀菌活性。大剂量的哌拉西林和妥布霉素、亚胺培南、环丙沙星对已形成稳态的生物被膜有一定疗效，但不能彻底清除被膜。
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六、结束语
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总之，细菌耐药机制日趋复杂，且耐药性常为多种机制并存。抗菌药物在医院、农场、社区滥用是抗菌药物耐药的主要原因。不当的抗菌药物的使用对细菌耐药产生筛选作用，使耐药菌株有更好的生存环境，导致耐药菌株的流行。因此应针对致病菌，合理选择抗菌药物、制定个体化给药方案具有重要意义。近来，循环使用抗菌药物的概念又重新活跃起来，其依据是恢复调节基因发生突变理论，有人推荐，在经验性治疗严重的全身感染时，β-内酰胺类抗生素应循环使用，即先用第三或第四代头孢菌素，然后停下来换用酶抑制剂复合制剂，再停下来换用碳青霉烯类抗生素，再回到使用第三或第四代头孢菌素，如此依次循环。美国芝加哥一所教学医院，由于医院制定了一套控制抗菌药物使用的对策，10年来，第三代头孢菌素一直保持了较高的抗菌活性，延迟了耐药性的发展。另外，需要对致病菌的耐药性进行监测，预测耐药细菌的流行情况。细菌对抗菌药物的耐药性可以是先天的或基因突变产生的，但引起耐药菌的流行主要是外源性获得耐药，如带有耐药基因的质粒或转座子在细菌之间的传递。质粒可以通过接合、转导、转化等在细菌间传播。含耐药基因的转座子带有转座酶、溶解酶及其抑制物基因，可以随机转位插入复制体或任一位置而导致细菌产生耐药性。因此，对于耐药细菌的感染，应注意严格执行消毒隔离制度，避免或减少医源性交叉感染。
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【思考题】
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1．试述常见细菌耐药机制。
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参考文献
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[1] Xia P, Feng P, Zhong L, et al. Accumulation of ciprofloxacin and lomefloxacinin fluoroquinolone-resistant strains of Escherichia coli. Chin Med J（Engl), 2002, 115(1)
:31-35.
1700636226
1700636227
[2] EI Amin N, Giske CG, Jalal S, et al. Carbapenem resistance mechanisms in pseudomonas aeruginosa: alterations of porin OprD and efflux proteins do not fully explain resistance patterns observed in clinical isolates. APMIS, 2005, 113(3)
:187-196.
1700636228
1700636229
[3] Azucena E, Mobashery S. Aminoglycoside-modifying enzymes: mechanisms of catalytic processes and inhibition. Drug Resist Updat, 2001, 4(2)
:106.
1700636230
1700636231
[4] Gniadkowski M. Evolution and epidemiology of extended-spectrum beta-lactamases（ESBLs）and ESBL-producing microorganisms. Clin Microbiol Infect, 2001, 7(11)
:597.
1700636232
1700636233
[5] Batchelor M, Hopkins KL, Threlfall EJ, et al. Characterization of AmpC-mediated resistance in clinical Salmonella isolates recovered from humans during the period 1992 to 2003 in England and Wales. J Clin Microbiol, 2005, 43(5)
:2261-2265.
1700636234
1700636235
[6] Rasmussen BA, Bush K. Carbapenem-hydrolyzing β-lactamases. Antimicrob Agents Chemother, 1997, 41(2)
:223-232.
1700636236
1700636237
[7] Bush K. Metallo-β-lactamases: A class apart. Clinical Infectious Diseases, 1998, 27(Suppl 1)
:s48-s53.
1700636238
1700636239
[8] Osano E, Arakawa Y, Wacharotayankun R, et al. Molecular characterization of an enterobacterial metallo-beta-lactamase found in a clinical isolate of Serratia marcescens that shows imipenem resistance. Antimicrob Agents Chemother, 1994, 38(1)
:71-78.
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