1700638076
4．各种免疫性神经疾病的适应标准
1700638077
1700638078
（1）格林—巴利综合征（GBS) 对Hughes分类Ⅲ度以上（步行时需要帮助）肌无力急速进行的患者，Ⅳ度（四肢麻痹、卧床）、V度（需要辅助呼吸）的重症病例，有严重自主神经症状（心律失常、心率加快、窦性心动过缓）的病例，在发病14d以内（最好是7d以内）应实施血浆置换治疗。针对小儿GBS, 血浆置换治疗非常安全有效。但是以16岁以上（体重40kg以上）的患儿为宜。对Ⅱ度以下的GBS, 血浆置换的疗效不肯定。
1700638079
1700638080
（2）慢性炎症性脱髓性多发神经炎（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP) 综合Dyck及Hahn等的随机试验（RCT）中诸多非对照试验的结果：①血浆净化治疗可以改善运动障碍，但对感觉障碍无效；②血浆净化治疗对复发型的治疗效果较好；③可每周进行2～3次血浆净化治疗，至运动机能改善后数月内逐渐减少次数。④对于症状易再发的慢性进行型病例，为了维持治疗效果，除了每日进行1次血浆净化治疗外，大剂量免疫球蛋白静脉注射、足量的免疫抑制剂和肾上腺皮质激素的合用非常必要。
1700638081
1700638082
在血浆净化及肾上腺皮质激素、免疫抑制剂大剂量免疫蛋白静注等免疫疗法中，Dyck等认为血浆净化为CIDP的第一选择。当然治疗方法的选择还应根据疾病的缓解率、治疗费用、疾病的严重程度、发展速度、年龄及副作用等各方面情况来决定。
1700638083
1700638084
（3）伴有M蛋白的多发性神经炎（polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undermined significance, CIDP-MGUS) 单克隆性免疫球蛋白血症（M蛋白血症）是由于B细胞单克隆的异常增殖所致，伴有多发性神经炎的M蛋白血症患者的原发病有原发性淀粉样变、骨髓瘤（多发性骨破坏型）、Waldenstrom巨球蛋白血症、冷球蛋白血症、淋巴瘤等多种，而无原发病的伴有CIDP的M蛋白血症称作CIDP-MGUS。
1700638085
1700638086
根据出现的M蛋白种类不同，CIDP-MGUS分为IgM-MGUS、IgG-MGUS、IgA-MGUS。根据Dyck等的研究，血浆净化治疗对CIDP-IgG-MGUS、CIDP-IgA-MGUS有效，而对CIDP-IgM-MGUS无效。
1700638087
1700638088
（4）重症肌无力症（myasthenia gravis, MG) 针对重症肌无力的治疗，发病早期可行胸腺摘除，之后给予长期足量的肾上腺皮质激素 [强的松1～1.5mg/(kg·d）]。一般发病2年以内的患者60％～80％可见缓解。血浆净化治疗的适应证是：①胸腺摘除，给予强的松、免疫抑制治疗均无效的难治病例。②胸腺摘除前或术后1年内肌无力症状明显的患者。③危重的患者。④由于激素、免疫抑制剂的副作用及合并症使得继续用药困难者。
1700638089
1700638090
一般情况下，与激素及免疫抑制剂合用，在10～14d内进行5～6次血浆净化治疗，以加强血浆置换疗法。之后，到临床症状改善和抗乙酸胆碱受体（AchR）抗体持续下降为止，进行每2～3周1次的重复治疗，为间歇性血浆净化治疗。在与强的松合用的加强血浆净化治疗实施后，可见肌无力的改善和AchR抗体效价的下降，治疗效果可持续4～6周。这是由于IgG的异化率（fractional turnover rate）每天为7％，比其他血浆蛋白低。连续的血浆净化使IgG连续5周以上持续减少，病情得以缓解。
1700638091
1700638092
通过加强血浆净化治疗，可以从血中清除约60％的抗AchR抗体，使AchR机能得以恢复。此外，血浆净化对抗AchR抗体阴性的重症肌无力症患者也有临床效果。
1700638093
1700638094
在血浆净化疗法中，单纯血浆置换、免疫吸附等不同方法的治疗效果无明显差异。
1700638095
1700638096
对有必要长期给予免疫抑制剂治疗的患者应进行维持性血浆净化治疗（每2～6周1次），以减少免疫抑制剂的使用量和副作用。针对重症全身型MG的血浆净化治疗，有报告认为男性、病史较短、合用强的松龙、硫唑嘌呤的患者治疗效果较好，但也有作者认为，血浆净化的效果与这些因子及至胸腺摘除的期限无任何关联，而与胸腺的组织学变化有关，即对胸腺过度形成的病例有效而对胸腺癌的病例无效。
1700638097
1700638098
九、高脂血症
1700638099
1700638100
针对高脂血症的血浆净化治疗是针对动脉硬化的最大危险因子——高胆固醇血症，尤其是低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）呈现高值时的治疗。在此，以难治性家族性高LDL胆固醇血症（familial hypercholesterolemia, FH）为中心简述血浆净化疗法的实际应用情况。
1700638101
1700638102
（一）家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia, FH)
1700638103
1700638104
1．疾病概念
1700638105
1700638106
家庭性高胆固醇血症（FH）是一种常染色体显性遗传性疾病。由于血中特异性的LDL受体异常导致发病。从双亲双方继承了异常基因的纯纯合子型FH的发病率为1/1000000，比较少见，而仅从双亲的某一方继承了异常基因的杂合子型FH则较多，发病率为1/500。纯合子型FH的LDL受体活性多在10％以下，而杂合子型FH受体活性大约为正常的50％。由于这种LDL受体活性的低下导致LDL代谢延迟，造成高LDL胆固醇血症的发生。
1700638107
1700638108
FH的临床表现有一定特征，主要表现为高胆固醇血症、肌腱黄色瘤、早发性冠状动脉硬化三个方面。血清总胆固醇（total cholesterol, TC）值以平均值±标准差（mmol/L）来表示，正常人为4.65±0.67mmol/L; 杂合子FH为8.79±1.64mmol/L, 纯合子FH则可达18.5±2.91mmol/L, 为正常人的4倍以上。肌腱黄色瘤也是FH的特征之一，好发于手背伸侧肌腱及跟腱。X线显示跟腱厚度在9mm以上，即可诊断为黄色瘤。在冠状动脉硬化方面，由于纯合子型FH所致的冠状动脉病变的死亡年龄平均为26岁，全部为心脏原因所致的死亡。有在杂合子型FH造成的心肌梗死，男性在30岁以后呈直线增加，而女性则在闭经期以后急速增加。
1700638109
1700638110
2．血浆净化疗法的适应标准及FH治疗的意义
1700638111
1700638112
FH是高LDL胆固醇血症和冠状动脉粥样硬化之间呈因果关系的一种疾病，所以应早期导入降低LDL胆固醇的治疗。
1700638113
1700638114
纯合子型FH对饮食疗法（限制胆固醇摄入）、药物疗法有抵抗性，药物疗法包括：①HMG-CoA还原酶阻滞剂，②阴离子交换树脂，③其他药物合用疗法。所以可以说，血浆净化是纯合子型FH的绝对适应证。在日本，对空腹时血清总胆固醇值高于13mmol/L的纯合子型FH进行血浆净化治疗已被列入健康保险的适用范围内。而且，纯合子型FH在儿童期即有很高的伴有动脉硬化的可能性，所以必须及早开始治疗。有文献报告了在持续进行以清除LDL胆固醇为目的的血浆净化治疗后成功妊娠、分娩的病例。
1700638115
1700638116
对于杂合子型FH的血浆净化治疗的适应标准，目前尚有一事实上争议。在日本，健康保险认定血清胆固醇值在进行饮食治疗后平常状态下（可以维持体重和血浆白蛋白的状态下）仍在13mmol/L以上；经过药物治疗血清胆固醇难以下降至6.5mmol/L以下，并伴有黄色瘤、负荷心电图及血管造影显示冠状动脉硬化明显的情况为适应的治疗对象。更积极的意见认为，针对冠状动脉硬化病例，当通过药物疗法难以使LDL胆固醇下降至2.6mmol/L以下时，应考虑采取血浆净化治疗。
1700638117
1700638118
3．针对LDL胆固醇的几种血浆净化方法的开发
1700638119
1700638120
（1）血浆置换法（plasma exchang, PE) 1975年Thompson等通过持续离心法，以人体白蛋白制剂为置换液对纯合子型FH进行了单纯血浆置换治疗。血清胆固醇值从13.0～15.6mmol/L明显下降至治疗后的150～200mg/dl。大约2周1次的治疗，使血浆胆固醇维持在平均350mmol/dl左右。由于持续进行了这一治疗，皮肤黄色瘤也明显消退并延迟了冠状动脉硬化的进展，达到了使纯合子型FH患者生命延长的效果。但是，由于这一方法需要大量的白蛋白置换液，有感染及过敏的危险，昂贵的医疗费用也是一个问题。另外，这一治疗方法也清除了一部分被认为是动脉硬化的负性危险因子——高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL)。
1700638121
1700638122
（2）LDL吸附清除法（liposorber system) 在日本，1983年开始应用利用硫酸葡聚糖进行特异性的LDL吸附的选择性清除方法。这是利用了LDL粒子中的载脂蛋白B所富含的正电荷与硫酸葡聚糖的负电荷直接作用并结合的特性，将血液通过充填了上述物质的吸附筒，使LDL被选择性地清除。通过这种方法，400ml的吸附筒最多可以清除8g胆固醇（liposorber LA-40system)，使极低密度脂蛋白（VLDL）胆固醇下降86％，中间密度脂蛋白（HDL）胆固醇只下降了37％。但是，随着血浆净化的血浆处理量增加，吸附筒的LDL清除能力也随之下降，当处理血浆到3000～4000ml时，一只吸附筒将达到饱和并失去效果。为了解决这一问题，150ml吸附筒持续交替使用的方法（LDL continuous apheresis）得到了开发。这就是liposorber LA-15 system。
1700638123
1700638124
由于硫酸葡聚糖与LDL是静电的相互作用，所以通过改变溶液的离子强度，可以使吸附在吸附筒内的LDL脱离。利用这一特性，liposorber LA-15 System在系统中设置两个吸附筒，当一个吸附筒在进行LDL的吸附时，向另一个吸附筒中注入0.7mmol NaCl溶液，使吸附的LDL脱离并使筒内保持等渗化。这样通过计算机控制使两支吸附筒交替处理作用，避免了LDL吸附筒吸附能力的下降，使大量的血浆处理成为可能。
1700638125
[
上一页 ]
[ :1.700638076e+09 ]
[
下一页 ]