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（一）家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia, FH)
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1．疾病概念
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家庭性高胆固醇血症（FH）是一种常染色体显性遗传性疾病。由于血中特异性的LDL受体异常导致发病。从双亲双方继承了异常基因的纯纯合子型FH的发病率为1/1000000，比较少见，而仅从双亲的某一方继承了异常基因的杂合子型FH则较多，发病率为1/500。纯合子型FH的LDL受体活性多在10％以下，而杂合子型FH受体活性大约为正常的50％。由于这种LDL受体活性的低下导致LDL代谢延迟，造成高LDL胆固醇血症的发生。
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FH的临床表现有一定特征，主要表现为高胆固醇血症、肌腱黄色瘤、早发性冠状动脉硬化三个方面。血清总胆固醇（total cholesterol, TC）值以平均值±标准差（mmol/L）来表示，正常人为4.65±0.67mmol/L; 杂合子FH为8.79±1.64mmol/L, 纯合子FH则可达18.5±2.91mmol/L, 为正常人的4倍以上。肌腱黄色瘤也是FH的特征之一，好发于手背伸侧肌腱及跟腱。X线显示跟腱厚度在9mm以上，即可诊断为黄色瘤。在冠状动脉硬化方面，由于纯合子型FH所致的冠状动脉病变的死亡年龄平均为26岁，全部为心脏原因所致的死亡。有在杂合子型FH造成的心肌梗死，男性在30岁以后呈直线增加，而女性则在闭经期以后急速增加。
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2．血浆净化疗法的适应标准及FH治疗的意义
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FH是高LDL胆固醇血症和冠状动脉粥样硬化之间呈因果关系的一种疾病，所以应早期导入降低LDL胆固醇的治疗。
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纯合子型FH对饮食疗法（限制胆固醇摄入）、药物疗法有抵抗性，药物疗法包括：①HMG-CoA还原酶阻滞剂，②阴离子交换树脂，③其他药物合用疗法。所以可以说，血浆净化是纯合子型FH的绝对适应证。在日本，对空腹时血清总胆固醇值高于13mmol/L的纯合子型FH进行血浆净化治疗已被列入健康保险的适用范围内。而且，纯合子型FH在儿童期即有很高的伴有动脉硬化的可能性，所以必须及早开始治疗。有文献报告了在持续进行以清除LDL胆固醇为目的的血浆净化治疗后成功妊娠、分娩的病例。
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对于杂合子型FH的血浆净化治疗的适应标准，目前尚有一事实上争议。在日本，健康保险认定血清胆固醇值在进行饮食治疗后平常状态下（可以维持体重和血浆白蛋白的状态下）仍在13mmol/L以上；经过药物治疗血清胆固醇难以下降至6.5mmol/L以下，并伴有黄色瘤、负荷心电图及血管造影显示冠状动脉硬化明显的情况为适应的治疗对象。更积极的意见认为，针对冠状动脉硬化病例，当通过药物疗法难以使LDL胆固醇下降至2.6mmol/L以下时，应考虑采取血浆净化治疗。
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3．针对LDL胆固醇的几种血浆净化方法的开发
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（1）血浆置换法（plasma exchang, PE) 1975年Thompson等通过持续离心法，以人体白蛋白制剂为置换液对纯合子型FH进行了单纯血浆置换治疗。血清胆固醇值从13.0～15.6mmol/L明显下降至治疗后的150～200mg/dl。大约2周1次的治疗，使血浆胆固醇维持在平均350mmol/dl左右。由于持续进行了这一治疗，皮肤黄色瘤也明显消退并延迟了冠状动脉硬化的进展，达到了使纯合子型FH患者生命延长的效果。但是，由于这一方法需要大量的白蛋白置换液，有感染及过敏的危险，昂贵的医疗费用也是一个问题。另外，这一治疗方法也清除了一部分被认为是动脉硬化的负性危险因子——高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL)。
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（2）LDL吸附清除法（liposorber system) 在日本，1983年开始应用利用硫酸葡聚糖进行特异性的LDL吸附的选择性清除方法。这是利用了LDL粒子中的载脂蛋白B所富含的正电荷与硫酸葡聚糖的负电荷直接作用并结合的特性，将血液通过充填了上述物质的吸附筒，使LDL被选择性地清除。通过这种方法，400ml的吸附筒最多可以清除8g胆固醇（liposorber LA-40system)，使极低密度脂蛋白（VLDL）胆固醇下降86％，中间密度脂蛋白（HDL）胆固醇只下降了37％。但是，随着血浆净化的血浆处理量增加，吸附筒的LDL清除能力也随之下降，当处理血浆到3000～4000ml时，一只吸附筒将达到饱和并失去效果。为了解决这一问题，150ml吸附筒持续交替使用的方法（LDL continuous apheresis）得到了开发。这就是liposorber LA-15 system。
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由于硫酸葡聚糖与LDL是静电的相互作用，所以通过改变溶液的离子强度，可以使吸附在吸附筒内的LDL脱离。利用这一特性，liposorber LA-15 System在系统中设置两个吸附筒，当一个吸附筒在进行LDL的吸附时，向另一个吸附筒中注入0.7mmol NaCl溶液，使吸附的LDL脱离并使筒内保持等渗化。这样通过计算机控制使两支吸附筒交替处理作用，避免了LDL吸附筒吸附能力的下降，使大量的血浆处理成为可能。
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利用liposorber system，HDL胆固醇、白蛋白、球蛋白等LDL、VLDL以外的血浆成分除了在体外循环中被稀释外几乎不受影响，所以没有使用置换液的必要。而且，由于体外循环量小，对小儿及心功能较差的病例也易于治疗。另外，由于这一系统对血浆的处理量多，治疗后LDL胆固醇值下降也大，具有实用性，所以目前这一方法在全世界得到了普及，成为针对高脂血症的血液净化治疗的主流方法。
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（3）其他 除此治疗法以外，尚有双重滤过血浆置换法、肝素沉淀法（heparin extracorporeal LDL precipitation, HELP）等。
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4．注意事项
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（1）一次血浆处理量 根据病例的不同，处理量各异。一般使治疗后TC值会出现反跳，在1～2周后基本上回到以前的水平，所以需要反复治疗。治疗频度以TC值及冠状动脉疾病的严重程度为标准进行判定。
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5．临床效果
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（1）对黄色瘤的效果 持续进行治疗，6～12个月皮肤及肌腱黄色瘤明显退缩，2～3年几乎完全消失。
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（2）对冠状动脉硬化的效果 有学者将有冠状动脉病变的杂合子型FH患者130例分为两组，单独药物治疗组87例，药物治疗并用血浆净化治疗组43例。观察了约6年的临床效果并进行比较研究。结果药物疗法并用血浆净化治疗组与单独药物疗法组相比，总胆固醇值、低密度脂蛋白胆固醇值均明显下降（见表12-9）。另外，包括心肌梗死、PTCA、CABG、冠状动脉病变致死等心血管事件的发生率在药物单独治疗组为36％，而药物疗法并用血浆净化治疗组则为10％明显下降。这项调查结果肯定了对有冠状动脉疾病的杂合子型FH的LDL血浆净化治疗的，长期治疗成绩，对今后的治疗有重要的指导意义。
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表12-9 LDL血浆净化与药物治疗冠状动脉硬化的疗效比较
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（3）对心绞痛的效果 可降低血液黏稠度，改善红细胞变形能力。
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（4）对血管内皮机能的影响 有报告认为长期的降低脂质的治疗效果毋庸置疑，即使是短期内的旨在降低血脂的LDL血浆交换治疗，在Strain-gauded plethysmography测定前腕部血流量（forearm blood flow）的实验中，发现在治疗后内皮依存性血管扩张作用有改善。这也可能是在LDL血浆净化开始的早期便可见到心绞痛症状减轻的理由之一。
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（5）LDL血浆净化的注意事项 ①对合并有高度的冠状动脉硬化并适于PTCA及CABG治疗的病例，应先进行这些治疗后再导入LDL血浆净化。②对正在服用降压药的患者应该注意导入期可能出现的一过性低血压，特别是ACEI可能引起休克。
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