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如今，基于来自成千上万个体的流行病学数据，大多数权威医学组织已经明白无疑地承认肥胖是一种疾病。它影响人体的正常生理功能、威胁人类的健康、需要得到预防和治疗。1997年，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）率先承认肥胖是一种疾病，并为肥胖症的临床诊断提出了一个简单粗糙的定量标准，当身体质量指数超过25时提示超重，超过30时即为肥胖症（身体质量指数的计算方法是体重除以身高的平方。一个身高170厘米的成年人，体重超过72千克即为超重，体重超过86千克即为肥胖）。这个简单易行的指标也被广泛地宣传和推广。
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不过要注意的是，世界卫生组织提出的身体质量指数标准仅仅是个参考意见，在不同人种甚至不同个体中相应的肥胖标准有细微的差别。例如，流行病学调查显示，同样的身体质量指数下中国人的脂肪含量是高于白种人的。因此中国人可能就需要更严苛的肥胖判断标准：身体质量指数超过24即为超重，超过28视为肥胖。另外，在东亚人群中腹型肥胖（也就是俗话说的“苹果形身材”）较多，危害也更大，因此除了身体质量指数之外，对腰围尺寸也需要格外注意。（图2-2）
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图2-2 适用于中国人群的肥胖判断标准，大家不妨心算一下自己的体重和腰围是否足够健康
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“肥胖是一种疾病”这一思想也是逐步演进并介入公众生活的。以美国为例，2000年，美国食品和药品管理局（The Food and Drug Administration, FDA）承认了肥胖的疾病地位，这一决定意味着医药公司可以在美国市场开发和销售针对肥胖症的药物和医疗器械。2002年，美国国税局（Internal Revenue Service, IRS）正式承认肥胖是一种疾病，治疗肥胖的相关费用因此可以得到部分税务减免，这意味着美国政府开始愿意负担肥胖相关的开支。而在美国医学会（American Medical Association, AMA）2013年终于认可了肥胖症的疾病身份后，不少商业保险机构也逐渐将肥胖症治疗纳入保险覆盖范围。当然，拉锯其实还在继续。直到今天，美国最大的国立医疗保险机构之一，覆盖超过5000万老年人口的联邦医疗保险项目（Medicare），仍然尚未对肥胖症治疗费用的报销开闸放行。
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这些医疗机构的决策背后是冷冰冰的统计数字。
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相比体重正常的人群，超重和肥胖人群罹患心脏病、脑卒中、2型糖尿病和某些癌症（特别是乳腺癌和大肠癌）的概率显著增加。相应地，肥胖人群的医疗开支也显著升高。美国疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）2008年的数据显示，相比体重正常的人，肥胖症患者人均年度医疗开支增加了1429美元。考虑到美国已经成为一个有超过三分之一成年人患有肥胖症、超过三分之二成年人有体重超标问题的“胖子国家”，仅仅一个肥胖症每年就为美国增加了1470亿美元的医疗负担。随着工业化水平的提高，可以预计全球范围内的肥胖症版图也会持续快速扩张。因此，即便抛开对身材样貌和活动能力的主观判断，肥胖也确凿无疑地是一种疾病，需要我们每一个个体和整个公共卫生系统严肃对待。
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到底该怎么治肥胖？
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一旦承认了肥胖是一种疾病，我们就有道德和科学责任来尽快回答第二个问题，“到底该怎么治疗肥胖”？这并不是个很容易回答的问题。即便到了20世纪，人们开始慢慢承认肥胖是件坏事以后，很长一段时间内肥胖都被认为是一种道德问题而非医学问题。胖人成为愚蠢、笨拙、没有自控能力和道德软弱的象征，甚至成为公众调侃的对象。
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在很多时候，大众似乎倾向认为，治疗肥胖需要的不是医学手段，而是自制力——面对琳琅满目的食物要学会自我约束；是纪律性——克服懒惰坚持定期锻炼；甚至还和社会经济地位有关——因为健康饮食，定期锻炼，乃至和健康生活方式有关的知识，对于在温饱线上下挣扎的人群来说，可能都是奢谈！这些原因导致了肥胖的治疗成了一个界限模糊，甚至有点敏感的话题。
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这些看法深刻影响了过去几十年全世界对抗肥胖症的思维和行动。如果肥胖源于自我约束不足，那么用公共卫生资源予以治疗对于善于自我约束者而言是否公平？如果肥胖纯粹是个人选择，那么从公共层面予以干涉是否侵犯个人权利和自由？如果肥胖完全可以通过改变个人行为加以逆转，那么肥胖症药物和其他治疗手段是否必需？
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保姆市长和苏打水禁令
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围绕肥胖症的个人权利和政府义务的边界是一个敏感话题。2012年发生在美国纽约市的一次近乎闹剧的减肥风波生动地呈现了这一点。当时，作为纽约市对抗肥胖运动的组成部分，广受爱戴的纽约市长、亿万富翁迈克尔·布隆伯格（Michael Bloomberg）发布行政命令，禁止在纽约市的饭店、剧院和体育场销售超大杯（指体积超过16盎司/约500毫升）的含糖饮料。这个被人们戏称为“苏打水禁令”的命令甫一颁布就立刻招致批评。一部分人指责布隆伯格的命令是在赤裸裸地暗示胖子们缺乏自控能力已经到了不得不由政府来管理其行为的地步，是对胖子们个人道德品质的无情羞辱和歧视。反过来，另一部分人则批评，什么时候政府有权力来直接干涉老百姓的吃喝拉撒了？是不是有一天我们看什么书，睡几个小时觉，讨什么老婆生几个小孩也是政府管了？这一派人士还给布隆伯格起了个形象的外号，叫“保姆市长”。苏打水禁令最终在2014年被纽约上诉法院正式废止，理由正是行政机关超越了自身的权力边界。从这个事例中我们可以看到，即便全社会已经广泛接受了肥胖是一种威胁公众健康的疾病，究竟该如何对抗肥胖症仍然不是个容易回答的问题。相比之下，人类社会对待其他疾病时面临的困惑似乎要小得多。
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想要回答“到底该怎么治肥胖”，最终还是要回到严肃的科学数据来。
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目前的科学证据，至少从两个方面反驳了肥胖仅仅是个人选择和个人意志问题的看法。
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首先我们知道，有个好胃口乃是动物赖以生存的法宝。在漫长的进化史上，人类的祖先大多数时候过的都是吃了上顿没下顿的日子。仅仅是过去一两百年里，感谢化肥、感谢农业机械、感谢育种技术发展、感谢杀虫剂，人类才能从整体上开始摆脱饥饿的困扰。因此，一旦好不容易找到一点食物，把自己塞饱甚至不惜大腹便便乃是巨大的生存优势。因为充足的能量储备意味着人类的祖先更有可能熬过下一顿饱餐之前的饥寒交迫——经过亿万年进化淘洗生存下来的地球人类，其实每一个都是天生的“吃货”。科学家在实验室里也早已发现，从果蝇到老鼠到猴子，实际上所有成功的动物物种也都是“吃货”，没有哪种动物能自觉抵抗美味食物（例如奶酪和冰激凌）的诱惑，即便已经吃饱了也要勉力加几口点心。而这种看到吃的就食指大动的巨大进化优势，放到美食无处不在的现代社会就会引发灾难性的后果。而短短一两百年间，人类还不足以进化出能够抵抗食物诱惑的新生物学“本领”。
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其次，神经生物学的研究证明，调节食欲的大脑中枢实际受到“饱”信号和“饿”信号的双重控制，从而能够根据身体能量水平精巧地调节食欲。我们刚刚讲到的瘦素蛋白，就是这么一种经典的“饱”信号。但在已经出现肥胖问题的动物体内，下丘脑感知“饱”信号的能力会显著下降，相反感知“饿”信号的能力却会提升，两者相加的结果是肥胖的动物会更容易感觉到饿，更容易开始进食。换句话说，贪吃暴食除了是一种“吃货”的进化本能，还可能是一种病理性的神经生物学现象。因此作为科学家，我个人的信念是，肥胖诚然可以通过个人行为调节来部分预防和逆转，但是这种疾病有着超越个人意志的遗传学和神经生物学基础，需要更全面、科学、深入的医学介入。
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肥胖症的复杂性让人类社会在对抗这种疾病时投鼠忌器，既怕大手大脚过度消耗了原本已经有限的医疗资源，也怕一不小心越过了个人权利和群体歧视的边界。医疗监管机构在审批减肥药物时，也总是小心谨慎。结果是，作为一种产生于后工业社会，且危害还在逐年加重的全球性严重疾病，人类对抗它的武器屈指可数。时至今日，世界范围内被批准上市的减肥药物、医疗器械和其他治疗方法，加起来也不过区区几种，数量上甚至还不如治疗感冒、过敏、消化不良、便秘这些一般疾病的药物。
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贫穷与肥胖
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肥胖症及其治疗的敏感性还在于它和经济状况的潜在联系。在国家之间比较的话，富国居民的肥胖症风险要远大于穷国。而且随着一国经济发展，该国内肥胖症发病情况也会同步增大（中国和印度是典型的例子）。但是和很多人的想象相反，在发达国家内部，肥胖症从某种程度上反而是一种“穷人的疾病”！例如在美国国内，穷人的身体质量指数在过去二十多年内始终显著高于富人，而穷孩子中的严重肥胖症发病率要高出70%。这种现象有几个可能的解释。穷人可能需要更长时间的工作，穷人居住的地区可能安全环境堪忧，从而限制了人们的规律体育运动；穷人可能缺乏关于健康生活方式的指导和教育；穷人可能缺乏购买健康食品的金钱。不管最终的原因究竟是什么，对于中国而言，我们都必须警惕经济问题对肥胖问题的双重压力：经济发展带来的肥胖，以及贫富分化带来的肥胖。
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下图中展示的是，在2006年的美国，较穷的州（右图，深蓝色）也往往是肥胖症发病率较高的州（左图，深红色）。
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美国肥胖分布地图（2006年）（左）与美国贫富分布地图（2006）（右）
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综合来看，肥胖症是一个复杂的社会问题，这种复杂体现在个人自由和公共卫生的关系，也体现在个人行为控制、经济情况和病理学变化的关系上。在这种多种因素交织的情况下，不同的机构都在承担自己不同的角色。