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好了，故事就讲到这里。大家可以看到，糖尿病药物的发展，折射出现代药物开发的多张面孔。胰岛素的发现受到150年前胰腺切除导致糖尿病的偶然观察所启发，并最终于20世纪20年代被发现和应用于临床。其后蛋白质测序以及重组DNA技术的兴起，又把胰岛素的临床应用推进到新的高度，人们开始有意识地通过重组DNA技术改造胰岛素，以期实现对血糖的灵活和长期控制。
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在1型和2型糖尿病的区分被明确之后，人们在胰岛素的辉煌中没有忘记持续寻找专注于2型糖尿病治疗的药物。二甲双胍的发现来自于对有毒牧草的偶然研究，从发现到临床走过了半个多世纪的漫长岁月。而其他种类的糖尿病药物，特别是我们刚刚讲到的利拉鲁肽和阿格列汀，其发现建立在人们对肠泌素生理功能的长期研究的基础上，从而显得更加理性、更有目的性，也能够更快地推进到临床应用之中。
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而这显然不是一切的结束。
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尽管有着上百年不懈地研究，有着种类繁多的药物选择，我们还不得不承认，糖尿病仍然是一种可以控制和管理，但却无法治愈的慢性顽疾。尽管有药物的帮助，糖尿病患者的生活仍然需要接受严格控制，而慢性糖尿病引发的各种并发症（例如我们讲到过的糖尿病肾病和糖尿病眼底疾病）至今仍然是我们难以攻克的堡垒。
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雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。
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然而我们有理由乐观，因为也就是在此时此刻，同样有许许多多人类的英雄们在努力工作。他们的目标，也许是一种治疗疾病的灵丹妙药，也许是对一种疾病的更深理解，也有可能是一颗对客观世界纯粹的好奇心。但是他们的工作，将帮助我们走向人类健康的新地平线。
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3.新地平线
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我们已经讲了很多胰岛素的传奇故事。到今天，胰岛素仍然是1型糖尿病患者和一部分血糖控制效果不好的2型糖尿病患者的首选。而胰岛素注射治疗的问题也是显而易见的。在正常人体内，胰岛素的合成和分泌受到血糖水平的调节，因此能够及时和灵敏地随血糖水平起伏，从而把血糖控制在合理范围内的。
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胰岛素药物的化学结构和降血糖功能虽然和人体胰岛素别无二致，但是直接通过注射器进入体内的胰岛素却无论如何不可能感知和响应血糖水平的细微变化。也正因为这个原因，胰岛素注射是一件挺有“技术含量”的工作，患者需要相当小心地监测血糖变化，注意用餐的节奏和食物的构成，并相应地注射不同剂量和类型（长效、常规、短效等）的胰岛素。如果稍有错漏后果也许会相当严重。
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因此一个显而易见的更优选择是，在1型糖尿病的患者体内偷梁换柱，换一个功能完好的胰腺，让身体器官，而不是注射器和针头，去控制胰岛素的水平。
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这样的思路倒并非天方夜谭。实际上早在1966年，医生们就成功实施了第一例异体胰腺移植，将器官捐献者的胰腺移植到一位28岁的女性体内。这位女性患有严重的糖尿病和并发症，但手术后仅仅数小时，她的血糖水平就显著地下降了。
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在此之后，医生们也逐渐发展了活体胰腺移植的技术：将活体捐献者的一部分胰腺移植到患者体内，这样就可以摆脱对去世者器官捐献的依赖。而在21世纪初，医生们还更进一步地发明了胰岛移植的技术，只需要将捐献者的胰岛细胞通过肝脏门静脉输入并定位于肝脏，甚至直接输入胰腺，就可以部分地恢复胰岛素分泌的功能，这样的手术自然是比移植完整胰腺要简单得多了。（图4-20）
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图4-20 进行中的胰腺移植。图中显示的是从尸体中取出、经过体外血管再造、将要被植入患者体内的完整胰腺。经过几十年的技术发展，胰腺移植已经是非常成熟的手术操作了，每年有数以千计的患者接受胰腺移植（来自尸体捐献者）或部分胰腺移植（来自活体捐献者）
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这几类“移植”胰腺的手术在过去的半个世纪，已经成功挽救了上万名严重糖尿病患者的生命。但是胰腺“移植”的努力最终会撞上一面叫做“异体排斥”的墙。简单来说，我们身体里的免疫系统的主要功能就是区分“自己”和“异己”，随后攻击“异己”保护自身。
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因此移植到体内的（别人的）胰腺也好，胰岛也好，马上会被免疫系统盯上并攻击，从而导致器官衰竭和死亡。也因为这个原因，所有接受胰腺和胰岛移植的患者都需要终身服用抑制免疫功能的药物，而免疫功能遭到抑制会让人暴露在难以计数的病原体的威胁之下。从某种意义上，接受器官移植的患者必须生活在某种密闭的玻璃盒子里，因为外面的世界对他们而言实在是太危险了。
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那有没有可能不走器官移植的老路，干脆另起炉灶，人工“制造”出一个胰腺呢？
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听起来很美，难度也是显而易见的。全人工制造的器官到今天为止还更多的是科幻作品的内容。比如人类制造的能部分替代肺功能的呼吸机、能部分实现血液透析功能的人工肾等，目前的体积和构造都还没有一点点“人类”的影子，更不要说放到体内治疗疾病了。
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一个容易点儿的思路可能是利用人体细胞重建人体器官，这个方案至少理论上可以借助大自然这个“搬运工”。要知道，我们身体里的所有器官，当然也包括胰腺在内，都是从一个名叫受精卵的细胞分裂而来的。因此从一个能够分裂增殖的人体细胞（我们一般叫它“干细胞”）制造出一个功能完整的胰腺倒并非天方夜谭。
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尽管如此，到今天虽然在实验室里让干细胞分裂，产生更多的细胞并非难事，但是人类还没有能力在实验室里制造哪怕是一块有完整功能的有机组织！这里面的原因其实也不难理解：人体的组织是有着精密的结构的，并非一大堆细胞堆积在一起就能叫做胰腺。别忘了我们讲过的胰腺的构造，腺泡细胞和胰岛细胞功能迥异但是结构上包裹在一起，而胰岛内也有包括分泌胰高血糖素的阿尔法细胞和分泌胰岛素的贝塔细胞在内的多种细胞。这样复杂的构造是人体在十月怀胎的发育过程中缓慢形成的，要想在实验室里完整地模拟谈何容易。
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为了跨越这个从单个细胞到成形组织之间的天堑，至少可以有两个不同方向的策略。
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第一个办法是，放弃幻想，不要奢望能制造出一个和天然胰腺从内到外都不差分毫的胰腺了，干脆，想办法用人体细胞造一个哪怕难看一点，但是足够好用的人工胰腺来。人们在这方面倒是已经有一些技术的积累了。
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比如说，读者们可能听说过人造耳朵的故事。科学家们可以用某种人工材料造出一个“支架”（可以是钛合金，也可以是某种容易降解的人工材料），之后将干细胞“接种”上去，经过一段时间的悉心培育，细胞就能布满整个支架表面并形成看起来像耳朵的结构了。当然我们要知道，人造耳朵并不需要什么复杂的结构和功能，它的发明很大程度上是为了美观的需要，而人们造胰腺却是指望它能精准分泌胰岛素的！
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即便如此，在新的地平线上我们还是能看到一些曙光。比如说，美国一家名为Viacyte的公司开发了一种人工胰腺，至少能在某种程度上模拟出胰岛素分泌的功能来。这家公司的技术原理说来也简单，他们利用人体的胚胎干细胞在培养皿里进行定点培养，让这种细胞大量分裂并分化，之后将这些细胞装在一个几厘米长的小盒子里植入皮下，这么一个人工“胰腺”就完成了。（图4-21）
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