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因为是小宝外婆的亲戚，我不但跑前跑后一起帮忙张罗，而且跟病人解释得比较清楚。鉴于他已经66岁，我建议他选用生物瓣。
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人工心脏瓣膜置换目前主要有机械瓣和生物瓣两种选择。机械瓣的材料主要是热解碳，优点是经久耐用，缺点是容易在人体内产生血栓，手术后需要每天服用华法林来抗凝，防止血栓的形成。生物瓣是用牛心包或猪的瓣膜经过特殊处理制成的，优点是与人体的兼容性较好，只需短时间抗凝，术后生活质量高，缺点是使用一段时间以后会发生毁损。一般建议60岁以上的病人选用人工生物瓣膜。
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小宝外婆的亲戚手术非常顺利。心脏外科病人在手术过程中全身麻醉、血液体外循环，做完手术后，需要在监护室密切观察。小宝外婆的亲戚恢复迅速，第二天就转入了普通病房，眼看着就要顺利出院了。
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但是，就在准备出院的前夜，病人突发胸部疼痛、血压急剧下降。我们小区紧挨着医院，小宝外婆闻讯赶到病房时，已经回天乏术。连床旁超声都没来得及做，值班医生在床旁紧急开胸，一大摊含有大大小小黑色凝血块的血液喷薄而出。死亡原因非常明确：病人的心脏忽然破裂，血液流入心包，造成急性严重心包填塞，血压骤降，循环衰竭。这种情况根本无法救治，因为生命体征会在短短几分钟内完全消失，无论如何也来不及推到手术室进行抢救，更何况是半夜三更。
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事后我们进行了死亡病例讨论。
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人的心脏瓣膜就像房门一样，有门也有门框，自成一套。又好像一个无檐帽，只不过这个帽子顶部中间有缝，将帽子的顶部变成能自由开合的两片。
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人工心脏瓣膜，无论机械瓣还是生物瓣，也都有“门框”（人工瓣环）和“门”（人工瓣）。天然的门框和门差不多处于同一个平面上，人工机械瓣膜的门框和门也位于一个平面，不同的是，生物瓣的瓣环上有三个凸起的支架，让生物瓣看上去像一个倒置的三脚圆桌。
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我们分析，在病人手术之后，由于二尖瓣和主动脉瓣的狭窄和关闭不全迅速得到改善，左心室容积缩小，人工生物二尖瓣的一个支架随即贴近了左心室侧壁。就好比房间缩小了，倒放着的三脚圆桌与墙壁之间的距离也变小了。心脏昼夜不停地收缩舒张，这个尖尖凸起的“脚”不断摩擦心室壁肌肉，引起这个部位的心肌破裂。死神以难以预测的方式，掠夺了这条生命。
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事后，我心里充满了难以描述的挫败感。接下来的两个月，我只要远远看到小宝外婆，就扭头绕道走。这个病人如果不开刀，尽管已经出现了心力衰竭的表现，但不会马上死。听了我的建议做了手术，却没活过一周。
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诚然，我自问无愧，他完全符合双瓣膜置换的手术指征。二尖瓣和主动脉瓣选用生物瓣也完全是为他着想，否则开刀之后天天吃华法林，麻烦不说，稍有不慎就会引起出血，这也是根据病人的具体情况做出的常规决策。
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心外科同事也没有错，手术很完美，否则病人也不会在术后不到一天就能转到普通病房，两天就能下地在病房走动，心功能恢复得相当快。
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诊断没出错，手术很顺利，监护也到位，但是，人毕竟死了。这是不争的事实。看着家属悲痛欲绝、捶胸顿足，小宝外婆陪在一边抹着眼泪，我一直在反思。不仅有对病人和家属的愧疚，更有进一步的问索。既然每一步都符合指征，那么，如果再遇到类似的病人，何去何从？如果不做手术，病人会心力衰竭；如果全部置换人工机械瓣，术后生活质量会较常人逊色；如果斗胆置换人工生物瓣，再出现心脏破裂的情况怎么办？
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那段时间，我跟心外科的同事只要一碰面就讨论这个病例。
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最后，我们认为，在实践中原封不动地照搬诊疗指南是远远不够的，还要根据医生的临床经验不断分析和细化。以后再遇到类似的病人，我们会建议心脏扩大较为明显的病人选用生物瓣，否则宁可选用机械瓣。此外，心外科同事在术中会更为谨慎地调整人工瓣膜的平面角度，也就是“门框”与“墙壁”的夹角，防止生物瓣凸起的“脚”引发祸端。
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在临床工作中，风暴总是猝不及防。我们拼尽全力，但很多时候却不得不面对彻头彻尾的失败。或许，医生的最高理想不是挽救生命，而是尽力而为。医生做出的任何一个决定都必须小心谨慎，时时刻刻如履薄冰。
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说句心里话 心脏科医生眼里的红灯人群：IT男
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“明天下午是我的门诊，让您亲戚来看看？”出电梯的时候，我一边对小宝外婆说道，一边心里嘀咕，这个病人突发晕厥会是什么原因呢？
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用我同事隋艺的话来说，晕厥之于心内科，就好像发热之于内科，腹痛之于外科，盐巴之于厨师，爱情之于文学……很多时候说不清道不明，剪不断理还乱！
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晕厥的本质是各种原因导致一过性脑供血不足而引起的意识障碍。脑血管病变、低血糖、严重贫血等都可能引起晕倒。其中，血管神经性晕厥较多见。
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各种心脏病也会引发晕厥。临床上比较多见的是心律失常、左室流出道梗阻性病变引起的晕厥，急性心包填塞、血压下降也会引起晕厥。
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快和慢的心律失常都会引起晕厥，前者如短阵室速，后者如三度房室传导阻滞。这些病人通过心电图检查能够确诊，可采用相应的措施进行治疗。
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而左室流出道梗阻性病变，就是左心室的出口通道不够畅通，使得血液不能顺利地从心脏排出去，大脑接受血液灌注不足而引起晕厥。严重的主动脉瓣狭窄和梗阻性肥厚型心肌病是这一类疾病的典型代表。
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心包填塞也会导致血液无法顺利回流到心脏，造成血压降低并引发晕厥。
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