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第二天下午，小宝外婆带着她的亲戚如约而至。
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我刚拿起病史资料还没来得及看，下午的第一个病人徐嘉闯了进来。
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徐嘉是一位33岁的IT工程师，在过去的5年里因不明原因昏倒4次。他一开始没当回事，但最近一次昏倒在厕所，从马桶上直直向前栽下去，眼镜摔碎了，差点扎到眼球，再也不敢拖了。
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我一看是个“IT男”，首先考虑他是不是患了冠心病。疾病变化多端，同样的疾病在不同人身上表现各异，所以，医生要根据病人的症状和检查结果等因素，迅速在心里给出几种疾病可能，然后逐一验证和排除，这就是“鉴别诊断”。在每份住院病史上一定有“鉴别诊断”这一条，从上到下书写着医生对病人疾病的各种判断，与疾病的符合程度依次递减。
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为了找出病因，医生往往要询问很多信息。除了年龄、婚育史、既往疾病史，还会了解病人从事什么职业。“IT男”这个词在医生的眼里相当于红灯。因为“IT男”往往意味着生活不规律、熬夜加班、食无定所、外卖大户、吞云吐雾、久坐不动，这些都容易诱发冠心病。
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如前文所述，冠心病指的是心脏的冠状动脉血管粥样硬化，管腔狭窄或闭塞。实际上，全身大小动脉血管都起源于主动脉，就好比一棵大树，所有的枝枝叶叶其实同根同源，所以，冠心病病人多数也合并脑血管粥样硬化，他们的晕厥有些是心脏引起的，有些是脑血管病变引发的，或者二者协同作恶。
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但因为这次晕厥比较惊险，徐嘉去做了健康体检，颈动脉超声显示正常；血糖和血脂也都在正常范围之内；而且他从不吸烟。这样一来，因为心肌缺血造成晕厥的可能性就不大了。
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我一边思考，一边翻看他的病历资料，待看到心电图，心里有数了。他的心电图提示左心室明显肥大、心肌缺血。但他血压不高。我马上给他开了一张心脏超声检查申请单，让他先去查查这项。
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果不其然，徐嘉是肥厚型心肌病。肥厚型心肌病是一种遗传性心脏病。正常人的左心室心肌厚度为6～11毫米，肥厚型心肌病病人的心肌会有不同程度的增厚。肥厚的心肌虚张声势，外强中干，成事不足，败事有余，会引起心脏舒张和收缩功能下降。
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对于各种类型的肥厚型心肌病，心脏超声是首选诊断方法。
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我扫了一眼徐嘉的心脏超声报告：“你的诊断很明确，但回诊要重新到护士台登记排号，排到了才能继续看病。”
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徐嘉很不情愿：“我今天还要赶项目，一早赶来挂了前面的号，您就给我看一下算了。要是再等，今天又要通宵工作了！”
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我想拒绝他，站在一边的小宝外婆的亲戚说：“没事，程医生，您就先给他看吧，我不着急。”
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我看了一眼小宝外婆的亲戚，是个40岁上下的男子，瘦瘦高高的，戴着无框眼镜，样子斯文沉着，让人好感顿生。
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徐嘉是动力性肥厚型心肌病，他晕厥的原因找到了。
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肥厚型心肌病，根据肥厚部位是否妨碍左心室排血，分为非梗阻性肥厚型心肌病、动力性肥厚型心肌病和梗阻性肥厚型心肌病。
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左心室是空心的，里面容纳着血液，好比一只葫芦。非梗阻性肥厚型心肌病，就是葫芦壁增厚，但是葫芦嘴儿通畅；梗阻性肥厚型心肌病，指的是心肌肥厚的部分位于心室排血通道的要害位置，也就是妨碍了葫芦嘴儿，这种类型的病人有猝死危险。
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主动脉在全身血液循环中的地位相当于我们的母亲河长江，所有的动脉分支都是直接或者间接从主动脉发出的，给心脏本身供养血液的左、右冠状动脉也不例外。左、右冠状动脉的开口位于主动脉的起始段。如果左心室里的血液不能顺畅地射入主动脉，冠状动脉得不到足够的血液灌注也会跟着出问题。这么一来，就跟冠心病的冠状动脉狭窄、闭塞一样，导致心肌缺血梗死。
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所以，一旦发现肥厚型心肌病，必须判断有无梗阻。葫芦壁厚到什么程度是一回事，葫芦嘴儿能不能倒出来东西是另外一回事，这两者没有明确关联。有些葫芦肥得不行，嘴儿却好好的；有些葫芦看上去跟正常的差不多，嘴儿却塞住了。
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梗阻或不梗阻，治疗方法不一样。不梗阻者服药控制；梗阻者视梗阻程度而定，有些采用药物治疗，而有些需要进行手术。
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值得注意的是，介于非梗阻性肥厚型心肌病和梗阻性肥厚型心肌病之间，还有一类墙头草，那就是狡猾的动力性肥厚型心肌病。
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这类病人的心室在静息状态下排血畅通无阻，但如果情绪激动、劳累、体力活动导致血流加速时，其肥厚的心肌就会落井下石，阻碍左心室排血，严重者也会导致猝死。
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这种病理变化特征，可以用地铁打比方。上海的地铁站头都有栏杆，地铁驶来的时候，严禁乘客贴近。因为高速行驶的列车会引起一系列空气流体学改变，过度靠近地铁车厢的人，可能会被气流卷入轨道，酿成大祸。动力性肥厚型心肌病患者在心室血流速度加快的情况下，就会因高速血液湍流抽吸二尖瓣前叶而造成葫芦嘴儿阻塞。对于这类病人，在做心脏超声检查时，需要注入药物或者让病人运动，增加其心脏负担，激发出梗阻征象。
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“我先躺在床上做心脏超声，然后医生又让我站起来，反复站起来蹲下去，搞得我满身大汗！”——这就对了，反复站立蹲下就是一种简易的运动负荷，徐嘉的左室流出道虽然在安静休息的时候没有梗阻，但增大心脏负担之后就现出了原形。
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徐嘉以前的四次晕倒都发生于用力和劳累之后。最近一次是因为便秘，在蹲马桶的时候拼命使劲，造成梗阻引发晕厥。
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