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那个大雪纷飞的日子，有什么东西在阻止我，不让我在那天走出医院大门。也许是自由意志，也许是机缘巧合，又或许是注定的、机械论的命运。我们跟安排了转院到私立医院的病人家属沟通，他们对家人关爱备至，明事理，很理性，而且和我一样只想为他们所爱之人尽最大的努力。他们做出转院决定，不是因为不信任我们，而是出于对病人的爱，是父母对离乡万里、生命垂危的孩子的爱。他们感到无助，唯一能做的事情就是尽其可能寻求支持。而当这对父母看清现实后，他们的反应是理智的而非一时冲动，他们同意让孩子留在我们医院，不转去伦敦。
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这次谈话结束后，我继续工作了12个小时，没有离开医院。边际损失的聚合令我质疑自己的工作、角色和人生。但当我记起重要的问题时，这些小事又显得无足挂齿了。大事更加重要，直到今天我写下这些文字时仍是如此。
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我们该怎样改进重症监护医疗系统呢？唯有如此，我和像我这样的人便不至于想着离开。在医院管理会议介绍最新的改进举措时，我忍不住多喝了几杯速溶咖啡。年轻的毕业生们从艰难的商业世界中一拥而入，他们本意是好的，却谈论着商业管理方法能如何解决处于危机中的医院的困境。[58]他们提出了那些在秩序井然的硅谷工作环境中发展而来的策略，想将其运用到错综复杂的医院急诊部。他们谈论着诸如源自日本战后汽车工业金属手臂的“精益管理”等概念，试着把它套用到流血的手术室里。
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我们有选择性地从具有强安全意识的行业中借鉴技术，这的确可以为医学带来帮助。我每日的例行巡房就受益于航空业所创立的机组资源管理理论和核查单。在试图提高手术核查单的效率，从而能够以相同的工作量实施更多的膝关节置换手术时，其他行业的策略可能会有所帮助。但这些行业标准没告诉我们的是，该如何在出人意料的冷酷寒潮期，在凌晨2点，给病人提供重症监护。这些行业标准通常无法独自应对医学的复杂性或变数，以及其中的人性因素。比如，为了达到手术目标，你妈妈要做的那场需要术后重症监护病床的重大手术恰好被安排在了节礼日[59]晚上10点，她可能会因此意乱心烦。
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这些安排会使患者和工作人员感到不够人性化。在医疗中处于另一端的任何一个病人都会记得那些最触及痛处的时刻：自动售货机是空的，在不舒服的座位上坐了几个小时，名字被读错。对于通过医学触动我们的人性体验，你无法用彩色的电子表格把这些经历解释清楚。
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我现在期待的是这样的创新：聚焦于提供更好的体验，而不仅仅是更好的结果。体验、安全和效率可以而且应该共存。当我们把三者组合在一起时，它们相互补充，而非彼此冲突。经营一家医院所需要的策略就应该是这样—专为经营医院构想一套理念，而不是简单地从其他行业借来所谓的规则。医学需要自己培育、设计和发现这些东西。
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2016年对格温和她的孩子们来说，将是重要的一年。她很喜欢在当地学校任艺术课老师这份工作。这份工作让她将自己极富感染性的创造力传递给下一代，也让她有时间照看三个孩子，直到他们长大。35岁时，格温和她的丈夫准备开启另一段冒险。某天晚上，两人喝完了一整瓶酒后，聊起威尔士海岸风光的吸引力，以及他们对咖啡的热爱，人生计划就这样直接在桌布上被绘制出来。我遇见格温仅仅一周之前，他们一家打算在美丽的威尔士乡间沿海小路上开一家咖啡店。但因为那次意外，一切都改变了。
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最早抵达现场的医护人员看到了令人不安的场景。三辆汽车的金属部件纠缠在一起，初看几乎无法区分，就像人为将三道色彩混合在一起。格温的大女儿跌跌撞撞地离开这团钢球，握住祖母的手，惊魂未定，不住颤抖。“妈咪在哪里？”她看向祖母身后，问道。
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事发前，格温坐在婆婆的车上，婆婆正平稳地将车开向车来车往的十字路口。人们至今也没弄清后来具体发生了什么，在这场严重的道路交通碰撞事故后，格温被困在了车里。其他人很快便逃了出来，仅受轻伤，但救援人员花了两个多小时才将格温安全救出。人们将救出的格温放在她的车旁，给她盖上急救毯，她已命悬一线。格温陷入昏迷，主动脉（这是人体最大的血管）破裂，血流不止，而且由于多处肋骨骨折，她无法呼吸。
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格温先被就近送到一家乡村小医院，随后一架急救直升机降落在这家医院旁边泥泞的地上，直升机医生欧文·麦金泰尔和重症特护医生克里斯·肖负责将格温安全转移到当地的创伤中心。这支直升机队伍行动迅速、动作轻柔，仿佛是一支处理进站加油的一级方程式赛车队，但他们面对的情况比香槟喷出酒瓶要更紧急。他们凭借自己的专业训练、常规的模拟实战和标准的操作流程，救了格温一命。麦金泰尔医生仅靠自己的手指和一把手术刀就排出了格温肺部周围的积血。团队其他人此时准备好了相应的设备，为她接上了生命维持器。与此同时，他们将一个大针头深扎进格温的肩骨深处，向她体内输送血液和凝血物质，由于她身体冰冷且伤得很重，其他部位的血管十分脆弱，难以下针。输血和凝血物质经过格温的骨髓血管，让她不至于失血过多而死。就算格温现在仍躺在路边也不妨碍这支团队进行救援，无论哪里有需求，这支直升机团队都会飞往事发地、停在停机坪上提供先进的救援，哪怕是遇到威尔士可怕的天气，防水布一遮，他们就可以开始工作。
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作为裸猿，我们评估风险的能力非常差劲。我们容易对千里之外的奇闻产生过度反应，比如数百万英里之外一名冲浪者被鲨鱼袭击的故事，继而担心自己在假日游泳时会发生同样的事情。其实我们更应该担心开车从家去往机场的途中可能发生的危险。
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全球每天有超过3 000人死于道路交通碰撞事故，也就是说，每年约130万人。[60]至于交通事故幸存者，其中有5 000万人肢体残疾。道路创伤很大程度上是年轻人的麻烦，在15~30岁的人群中，它是主要死因。西方国家在道路安全方面正稳步改善，但低收入和中等收入国家很难说，虽然这些国家的汽车保有量仅占全球总量的一半，但道路交通事故死亡人数占全球的90%以上。[61]
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格温能活着抵达医院，对于这个事实，我们可以追溯至英国的滑翔机行业。18世纪时，英国工程师乔治·凯莱设计出第一款安全带，将驾驶员固定在滑翔机内。尽管早在1885年，纽约的出租车就已经开始使用首个获得专利保护的安全带来保障乘客安全，但直到20世纪50年代，沃尔沃公司才引入今天仍在使用的三点式安全带。这改变了我们今天在重症监护室里看到的交通事故伤害范围，严重的头部伤害变成主要是胸部、腹部和骨骼创伤。系上安全带这个简单的行为会使你死于车祸的概率降低一半以上。安全带真的有效，请一定要系上它，每次都系。
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格温所接受的输血，在历史深处也能找到其源头。许多医学进步源于战争的恐怖。输血服务的变革就是第一次世界大战中最重大的医学成果之一。[62]在1913年之前，人类仅能实现个人对个人的常规输血。而“一战”中有数百万士兵死于严重失血，这加速了使用化学助剂实现血液贮存的相关研究。人们留意到，源自水果的柠檬酸盐能有效阻止血液凝结，日后才发现这是由于它会与凝血所需的钙相结合。贮存液态血液的能力让人类建立起第一个血库，并有能力针对大规模失血的情况制订前瞻性应对方案。
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当格温躺在空客EC—145直升机上时，急救团队留意到她不曾移动过自己的腿。事故发生三小时后，格温已经远离车流滚滚的街道，她的丈夫坐在重症监护室里，相对平静地问了我一个艰难的问题。格温在手术室里接受手术，医生们在修复她破裂的肠部，稳定她严重损伤的脊椎。她之所以不曾移动过腿，是因为脊椎多处骨折导致她的脊髓受损。脊椎骨折是医生治疗严重创伤患者时会遇到的主要问题。脊髓从你的大脑底部一直延伸到臀部上方，顺着背部中间向下延伸大约半米。这一光滑的绳状构造内包含几千亿个神经细胞，全部储存于一个差不多只有你小手指那么宽的空间里。脊髓对生命至关重要，因此才会有坚硬的骨头完全包裹住它，保护其免受破坏。从许多方面来看，脊椎骨都可视作生命的脚手架。但当脊椎本身破裂时，骨头碎片就从保护性的构造变为一种致命武器。
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格温脊髓的创伤正好发生在负责发出号令控制腿部的部分。我将格温目前的情况告诉了她的丈夫，有那么一刻，他陷入了死寂般的沉默。他的目光从地板转向我的眼睛，旋即问了一个我这一生所遇过的最艰难的问题之一：“我该怎么和孩子们说？”我不知如何回答。
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解疑释惑向来是我工作中的一个基本内容。“他能活下来吗？”“我要留下来守着他过夜吗？”以及“她还能和以前一样健康吗？”在全球任何一个重症监护室里，每一天每一刻都有深爱着病人的家属发出这些恳切的询问。无论是在哪儿，无论用何种语言，回答这些问题都很难，答案却基本一致。我猜得出答案，若引用数据，在某些特定的情形下，病人的死亡率高达95%。然而，这对创造奇迹的病人来说算不得什么，他是每20个病人中唯一存活下来的。但我并未宣之于口，作为重症监护室医生，我们应该以诚实的态度回答这些难以作答的问题：“我不知道。”这四个字是医学界最未被充分利用的要诀。它们拥有强大的力量，让你怀抱希望，同时也做好悲戚的准备。但医生也很难开口说这四个字。人们想要计划，想要确定性，想要源于多年教育和经验得出的答案。而医生们想给予的也是这些。承认不确定性无法被消除，这需要勇气。“我不知道”是我能给的最真诚，也是悖论般明智的回答。
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在遇到格温和她的家人两年后，我终于有了回答她丈夫那个问题的答案。我和家人去威尔士的旧都城旅游，那里现在是一个叫作马汉莱斯的集镇。马汉莱斯是我逃离忙碌的医院轮班以及与家庭新成员小狗共处的绝好去处，而且它离格温家开车仅有一小段距离。更重要的是，我能去格温家里拜访他们一家。
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如果我能直接穿越时间回到过去，我可以更轻松地回答格温丈夫的问题。我会直截了当地说，孩子们应该知道一切—多亏格温当时系了安全带，空中急救队及时展开救援，献血者和其他医疗护工提供帮助，格温不仅从危重病情中幸存下来，而且恢复得很好。康复的过程自然是漫长又艰难的，而她的家人在其中起了关键作用。格温的丈夫应该告诉孩子们，他们的妈妈是个异常勇敢、坚强的女人，她不会被生活的挫折绊倒，不会减少对生活的热爱。他应该告诉孩子们，是啊，生活永远被改变了，但有些门合上的时候，另外一些门会被打开。
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2018年去格温家与她及其家人见面，亲眼看到这一切变化，让我感到既愉快又荣幸。格温梦想中的咖啡馆没有开成，这场意外完全改变了这个家庭的生活。尽管身体的大部分功能均已恢复，但格温仍需坐在轮椅上。格温在余下的人生里很可能一直需要倚靠轮椅行动，但总体而言，她忙碌而又幸福的家庭生活将继续下去。她告诉我，她曾有心灰意冷的日子，觉得自己只是个“长在棍子上的脑袋”，沉湎于对简单之事的怀念中，比如与孩子们一同跳舞。与残疾障碍作斗争是一个巨大的挑战。她告诉我，残障人士和特殊人士已被公众接受，但在残疾的同时维持简单的“正常人”形象则困难得多，她的话让我深省。残奥会运动员可能是社会名流，但大多数残障人士并不特殊，他们只是希望能在接受新常态后努力生活下去。
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格温的想法正好与亨利·弗雷泽[63]在他了不起的著作《小小的大事》中体现的想法不谋而合。在这本书里，弗雷泽描述自己年轻时遭受了严重的脊椎创伤后的生活。格温非常清楚别人为自己的生活付出了许多，因为大家的付出，她才能过上自己的生活。但如今她该继续自主地生活了。我们见面六周后，格温在自己所住的村庄里开了间新的工艺品商店，店里陈设着她充满创造力的艺术创作，是它们帮她度过了痛苦的历程。起初，她创作的作品充满了黑暗的元素，随着夏天到来，她对外销售的图画如今已重现些许光亮。
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重症监护室的故事 第四章 心脏
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生命的20亿次跳动
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