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还好罗布并不需要做这个手术，这不禁让我松了口气。我们及时往罗布的口腔注射了麻醉药物，他的呼吸道安全了。我通过喉镜上的弧形金属刀片观察他的声带，这块刀片的作用在于推开嘴部的软组织，同时用其顶端的灯照亮通向声带的路径。我们观察发现，罗布的呼吸道内壁覆满了红红的肿胀组织以及黑色的碳化斑点。尽管我们已经给罗布戴上了呼吸机，但他血液中的氧气含量仍然处于低水平，这十分危险。
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当病人被从密闭的火灾现场救出后，包括一氧化碳在内的有毒烟雾可导致其血液处于低氧水平。但我们怀疑，猛烈的爆炸冲击波已经对罗布的肺部造成直接伤害。我们赶紧给他拍了X光胸片，结果证实了我们的担忧。他的肺部在片子中呈现亮白色，这是爆炸性损伤的缘故，其肺泡里充满积液。更令人担忧的是，罗布的胸壁内部和肺部表面之间形成了厚厚的空气圈。这一症状是气胸的表现，当木屋的屋顶被掀翻的时候，爆炸导致气体快速膨胀，而罗布的肺内也发生了同样的气体膨胀。极快的增压使肺泡壁破裂，导致空气泄入胸膜腔。爆破孔周围的组织会形成一个临时的单向阀门。我们每让罗布呼吸一次，就有更多的空气流入这个空间。除非解决这一问题，否则胸膜腔的气压会越来越高，最终导致罗布的心脏停止跳动。
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我拿起一把手术刀，在罗伯腋窝底部的皮肤上深切一刀，直到看到一节肋软骨的表面。我将手指伸入他肋骨之间的狭小空间，左右推挤，分离肌肉纤维。这块地方我很熟悉。当我的手指从他胸腔内的最后一层中抽回时，一股带血腥气的空气喷薄而出，我知道自己找对了位置。我将手指绕着肋骨的内表面扫过一圈，感觉到罗布柔软的肺随着每次呼吸而扩张、收缩，他的心跳抚动着我的指尖。
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一旦威胁罗布生命的首要创伤稳定下来，我们就可以评估其烧伤的程度。经过细致的检查，我们推测其身体的20%被烧伤，大多数为部分烧伤，也有一些是全层烧伤，即皮肤的三个皮层均被烧伤。显然，罗布需要接受外科手术和植皮手术。
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皮肤是我们最大也最重要的免疫结构。如果把人体的皮肤摊平，它有两张大餐桌那么大。皮肤上布满各种形式的生命，有超过1 000种不同类型的细菌和真菌栖息于皮肤表面，这些微生物的组合和你的指纹一样，是独一无二的。如果用消毒剂擦拭这块栖息地，仅12个小时后，你独一无二的“微生物指纹”又会重新产生，仿佛乘时光机器回到了过去一般。[49]
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你的皮肤是外部入侵者遭遇的第一道屏障，也是他们需要克服的最艰难的障碍。严重烧伤发生后，由多重耐药生物体引发的严重感染几乎注定会发生。皮肤不仅能阻止入侵者进入人体，也为人体提供基本的构架，使你体内的各个部分各安其位。在严重烧伤发生的几分钟之内，人体内的体液便会发生巨大改变。当自然界最精妙的“防水风衣”不再运作，人体每小时会流失200毫升的体液。不单单是体液，烧伤病人还会流失大量热量。专业的烧伤治疗设备内会维持稍高的环境温度以补偿这些流失的热量，毫无准备者踏入这里，无异于走下刚刚降落在澳大利亚红土中心的飞机。
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尽管我们在经精确计算后补充了遗失的体液，但由于这一严重创伤的影响，细胞连接处仍然会出现大量渗漏。这导致整个身体出现浮肿，甚至器官内部也肿了起来。再加上病人的新陈代谢（人体中的化学反应）迅速增强，严重烧伤的病人出现器官衰竭也就不足为奇了。大量肌肉与组织分解，导致人体产生高量肌红蛋白，更是令情况雪上加霜。这些大分子被运输到肾脏后，会滞留在肾脏系统的小孔，导致肾衰竭。
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罗布在重症监护室里一动不动地躺着，他爸爸有一场自己的战役要打。这位父亲在得知儿子重伤的消息后，他做了所有家长会做的事情，急匆匆开车赶到医院。在那个有记录以来最炎热夏天的湿热夜晚，他把车停在了距重症监护室几米远的地方。随着车钥匙的转动，车熄了火，他犹豫了。他脑海里浮现出一千种可能出现的情景。在经过20分钟的无所适从后，残酷的现实逐渐明晰。他又拧动车钥匙，汽车引擎散发的热量融入了夏夜。罗布的爸爸开车回家了，在接下来5天里都没有来看自己的儿子。多年后他在接受一家全国性报纸的采访时，说出了那晚的两难处境：“你要么就走进去，承担起做父亲的责任；要么就待在外面，做好警察局长。不可能两者兼得。”
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在遇到罗布多年之后，我与这对父子重新取得联系。尽管罗布在爆炸受伤后需要做大面积的植皮手术，但好在他的肺部情况很快得以改善，不到一周，他就搬出了重症监护室。数日后，他的父亲在事件发生后第一次拥抱了儿子。两人拥抱时都清楚，往后的道路漫长且险阻。他们的判断是对的。很快，澳大利亚各地报纸的头版都充斥着面露悲哀却保持坚强的警察局长看望他那个罪犯儿子的凄凉形象。
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想想你曾犯过的最严重的错误吧。也许是只有你自己知道的事情，有可能是犯法的，不道德的，或仅仅是不公平的。你也许是昨天犯下了错，也可能是50年前。无论这错误有多么不堪，它也不能代表你的整个人生。你不是由你最严重的错误来定义的。我们大多数人运气不错，通常能侥幸逃脱生命中犯下的错误。你上周一边开车一边发手机短信，这并没有导致一场灾难。但对某地的某人来说，灾难确实发生了。对于那个人，人们将永远戴着他犯过错的有色眼镜来看他。但除了这一偶然际遇，那个犯错者和我们余下的人没什么不同。
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我曾给不少犯过错的人进行治疗。我为恋童癖者、毒贩、杀人犯、强奸犯和家暴者治过病，也照顾过酒鬼和烟鬼，他们曾毫不节制地戕害自己的身体。我这样做对吗？我们应该把有限的资源、时间和资金用在这些给别人带来悲苦的人身上吗？是的。是的，我们应该如此。
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要说清楚这一点，我首先想让大家明白，人们从别处获得的与重症监护室有关的“事实”通常是错误的。在澳大利亚工作时，我记得接诊过一位曾做过心脏移植手术的原住民女士。她酗酒成性。我被告知，她之所以入院，是因为醉酒驾驶出了车祸。这场车祸夺去了她三个孙儿的生命，他们当时就坐在后座上。我记得自己当时很愤怒，给她做心脏移植手术一定耗费了不少资源，她却因为自私的行径使无辜的生命平白消逝。最终，她死于严重受伤，我当时觉得自己受到了欺骗，她竟然不用接受审判就这样死了。
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几周后，我在完成与她死亡相关的文件时，得知她入院时血液酒精浓度测试的结果实际上是0。后来我与她的家人交流，得知她无力负担预防移植心脏排斥反应所需的药物，同时还要独自照顾三个孙儿。实际上，她是在开车时死于心脏病，仅仅因为她买不起抗排斥药。她并没有醉酒驾驶。我们无法为这位女士提供有效的解药或果决的救治，但我们可以给出事实和真相。她的家人十分感激，感谢我们“了解了她的经历”。
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即便关于一个病人过往的事实是真的，医疗也并非须通过价值来准许获得的商品。用不予治疗作为惩罚手段，对社会来说是一种谬误，它让我们失去了对人类生命的尊重。医疗不是对人们的选择颐指气使的武器，无论这些选择看起来多么愚蠢。医疗资源的配置应该考虑的是那些影响成功率的要素，而不是对病人人生选择的价值评判。如果社会选择不给老烟枪或酒鬼提供治疗，那它是不是哪天也会选择不治疗肥胖者、内向者、摩托车骑手、冒险运动爱好者或不按正确方式系鞋带的人呢？责任本是条双车道，社会有责任给所有人提供救治，包括那些曾做过糟糕决定的人。
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我越是与那些做过糟糕“选择”的人沟通，就越怀疑自由意志所能起到的作用。一生中，我因自己的成就得到掌声和鼓励，但这些成就真的能追溯到仅由我自己做出的选择吗？生于一个不缺买书钱、爱意满满的家庭，生于一个能免费接受教育的国家，生于一个婴儿夭折率低到足以确保我能存活下来的世纪，这些通通不是我的选择。我大脑中的神经传导物质处于平衡状态，使我在能够理解科学的同时不沉溺于毒品或暴力，这也不是我的选择。即便我有能力做出“正确选择”，这些选择也不过是我被给予的一整片机会沙漠中的一粒沙罢了。山姆·哈里斯关于“自由意志幻象”的论断为我这种观点提供了神经科学方面的证据。[50]磁共振显像研究对大脑中涉及认知的区域进行扫描，现有的证据表明，早在我们察觉“自己”做出决定许久之前，潜意识过程已经做出了决定。[51]这一研究更加说明我们不应该依据“值不值得”来决定是否治疗一个人，也让我思考究竟是什么引导我选择以医学为职业。
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我青少年时许下“长大要当医生”这个天真愿望的过程已经够曲折了，我真的成为一位重症监护室主任医师的道路也同样曲折。成为重症监护室主任医师并非深思熟虑的人生抉择，若不是因为我的职业导师，我如今的道路或许会有很大不同。导师查阅了我的档案，说道：“你上面写着希望成为《X档案》里的福克斯·穆德。这是在开玩笑吗？”并不是。大卫·杜楚尼[52]的那个角色杂糅了科学、逻辑和激情，以及神秘的元素，让观众一看再看。当时的我尚无法察觉，但今时今日在重症监护室里照顾你的母亲、孩子或祖母的过程，无形中让我青少年时的旧梦全都实现了。我在医学研究中遇到的未解之谜让我在医院里夜以继日、年复一年地钻研下去。危重疾病之谜可能意义重大，比如罹患同样疾病的病人，为何有的匆匆病亡，有的劫后余生。各种各样的因素决定了你能否幸存下来，其中就包括你的收入中位数，这一点增加了人们的忧虑，因为不断扩大的社会经济差距甚至对躺在重症监护室病床上的病人的健康也产生了实际影响。在日常工作中，我所遭遇的各种谜团与前述挑战相比要显得小些，但这些谜团依旧促我提升心智，世上最难的数独游戏也不及其万一。
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少年时代收到医学院录取通知书时，我记得自己双手颤抖，既是出于激动，也是出于对未来的期盼。那个时刻，与已经历过的考试相比，我对前路上究竟会有多少考试尚浑然不知。20年后，图书馆藏书的气味仍让我忆起本科和研究生时期的一系列考试、无数论文报告、学位论文和令人恐惧的临床测试，经历了这一切后，我才敢称自己为重症监护室主任医师。
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有个画面跟拍立得照片一样清晰，我一直记得，那是我第一次在一个真正的医生面前为一个真正的病人做检查。我把听诊器挂在耳朵上的方式明显不对，果然它掉到了地上，我发自内心觉得自己笨拙。随着重症监护领域的技术进步，如今我甚至都用不到听诊器了。但在给我家的新晋成员，一只叫切斯特的狐红色可卡颇公犬做检查时，兽医将听诊器轮流递给我们每一个人，让我们听小狗的心跳。在孩子们真真切切地听到切斯特心脏瓣膜突然关闭产生的“扑通”声后，我再次以错误的方式戴上了听诊器，不禁把家人逗笑了，这让我突然想起19岁那年自己还是医学院学生的那个灰色早晨，我被自己的狼狈弄得直冒冷汗。
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20多年来，费时费力的考试和无休无止的实践测评一直是我生活中的常规固定项目。它们以可预测的模式来来去去，如同四季一般，有些轻松愉悦，另一些冰冷艰难。尽管在医学训练的尽头来一次老式的、令人印象深刻的毕业测试在大多数情况下已成往事，但在从学生转变为医生的道路上，考试仍然举足轻重。那些纯粹考察识记内容的考试仍然重要，但要培养出一个好的甚至可靠的医生，仅靠这种考试是不够的。随着医学蹒跚走入机器学习和人工智能的时代，人们倾向于认为，更多的数据、更好的答案是唯一重要的东西。正如黑影是由最亮的光带来的，人工智能也给医学带来了新的难题。有时，在将简单答案汇总为复杂整体之前，我们首先要问对问题。这对重症监护考试至关重要，因为医生可能同时被病床边数百种数据点轰炸—从血液检测到手写笔记，从X光片到心电图。孤立评估各项数据，对治疗危重患者来说显然不够；我们需要将这些数据点整合为完整的图景。
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病人真正需要的医生，是能够以问正确的问题为开端，将医疗的复杂性完整呈现出来的人。这些年，随着像国际商业机器公司（IBM）的超级计算机沃森这样的机器被研发出来，人类的这种整合能力甚至也能被复制了。[53]要知道，我的医学训练耗费了公众超过50万英镑的资金，那么，社会是该依靠一个无心的机器人来完成医疗操作，还是该依靠一个有心的人类医生呢？作为重症监护室医生，我的职责绝不仅仅是简单地做出诊断或制订治疗计划。如果我的工作仅限于这些，那确实可以找个机器人来取代我了。我作为一个人类医生的优势在于，我有能力指挥一个复杂、混乱的人类医疗团队，将所有人的关注点放到独一的人类病人身上。知晓所有答案，不过是问题解决过程的一部分。医院过道上都会挂着绘有杰出的、中产样貌的单个白人男性医生的海报，但这种海报早就应该成为历史。我们的海报上应该表现不同族裔的医生组成团队协同工作，性别也应更平衡。这种协同工作的能力，以及与病人、家属和同事沟通交流的人性，（至少目前）让我比沃森更有价值。
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在医学训练中纠缠我的无止境的考试，往往关注那些拥有单一确定答案的问题。然而重症监护通常与不确定性打交道，因此考试更应该评估人类医生在没有明确答案的情况下提出和回答问题的能力，即便这种考试比较难以设计。有能力做侵入性治疗与是否应该这样做之间存在差异，对此我们需要学会抱着开放的态度来接受。我能做的事并不总是我该做的事。医学关乎对病人经历的理解。我目前见过的机器人都不太擅长讲故事，但与我共事的人类医生精于此道。
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珀斯那个炎炎夏日过去几年后，我窗外的景色发生了很大的变化。2018年3月的第一天，本该是一个充满希望的春日伊始，但实际上却是一个漫长寒冬的缓慢尾声。就是在那天，我差点离职。
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作为重症监护室医生，我所经历的压力与重负通常是彼此对立而又平行的轨迹。我不会因为一个重大的失误或事故就在精神上被击垮。尽管我记得许多病人的经历，但从没有谁的经历会比其他人的更能困扰或激励我。而我那天想要离职的原因，与英国国家自行车队对他们取得成功的归因—边际效益的聚合—恰恰相反。我差点离职，是因为边际损失的聚合。工作中的诸种小事让我近乎崩溃。
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2018年3月初，令人恐惧的锋面“东方野兽”袭击整个英国，造成了反季节的天气乱象。3月的第一个周末，催促紫色郁金香从我的花园土壤中发芽的春季并没有到来，取而代之的是16人因极端天气而死，35年来最大的一次降雪就这样倾倒在准备不足的英国土地上。[54]这种恶劣天气与重症监护工作最繁忙的时期之一正好重合，许多重症监护室的病人收治数都超过其设计收治量的150%。[55]我们这儿只有26个床位，但收治了46个病人。这个周末十分重要，但排班也很艰难—特别是在下了4天大雪后，很多人都被困在家里，只有很少的同事能到岗，更别说忙了一整天的同事能从医院回家了。大家几乎不食不眠，还要面对一大群病人。当我接到一个紧急电话，被告知某个国家的外交官刚抵达我们医院，要把我们这儿一个皮肤已严重感染的病人转到私立医院，边际损失的聚合终于从我内心爆发。我清楚，光是转院过程就足以要了这个病人的命，路上的颠簸可能造成危险的血压变化，而平躺则会减少氧气吸入量，但压力之下，我们只能让病人踏上不归路。当时我太累了，根本无力争辩。我本来那天都不用来上班，只是因为大雪才来帮忙的。我透过医院的窗户看着外面正在堆雪人的小孩，想着我家孩子此刻在干什么。何不直接回家，再也不回头呢？我付出了一切，却总显不够。
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生活教导我，那些受伤的人往往也最容易伤害别人。但医生兼作家的维克多·弗兰克尔[56]向我们指明了一条逃出这个怪圈的秘密路线。从犹太人大屠杀中幸存下来之后，他写道：“当我们无法改变局面时，我们面临的挑战便是改变自己。”[57]他接着说：“在刺激与反应之间存在一个空间。在这个空间里，我们有权选择如何反应。而我们的反应靠的是自身的成长与自由。”用冷静的思考而非发热的头脑来寻找做出反应的精神空间，这可能是件难事，但若做不到这一点，我们很容易就会伤害到自己和他人。
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