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作为裸猿，我们评估风险的能力非常差劲。我们容易对千里之外的奇闻产生过度反应，比如数百万英里之外一名冲浪者被鲨鱼袭击的故事，继而担心自己在假日游泳时会发生同样的事情。其实我们更应该担心开车从家去往机场的途中可能发生的危险。
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全球每天有超过3 000人死于道路交通碰撞事故，也就是说，每年约130万人。[60]至于交通事故幸存者，其中有5 000万人肢体残疾。道路创伤很大程度上是年轻人的麻烦，在15~30岁的人群中，它是主要死因。西方国家在道路安全方面正稳步改善，但低收入和中等收入国家很难说，虽然这些国家的汽车保有量仅占全球总量的一半，但道路交通事故死亡人数占全球的90%以上。[61]
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格温能活着抵达医院，对于这个事实，我们可以追溯至英国的滑翔机行业。18世纪时，英国工程师乔治·凯莱设计出第一款安全带，将驾驶员固定在滑翔机内。尽管早在1885年，纽约的出租车就已经开始使用首个获得专利保护的安全带来保障乘客安全，但直到20世纪50年代，沃尔沃公司才引入今天仍在使用的三点式安全带。这改变了我们今天在重症监护室里看到的交通事故伤害范围，严重的头部伤害变成主要是胸部、腹部和骨骼创伤。系上安全带这个简单的行为会使你死于车祸的概率降低一半以上。安全带真的有效，请一定要系上它，每次都系。
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格温所接受的输血，在历史深处也能找到其源头。许多医学进步源于战争的恐怖。输血服务的变革就是第一次世界大战中最重大的医学成果之一。[62]在1913年之前，人类仅能实现个人对个人的常规输血。而“一战”中有数百万士兵死于严重失血，这加速了使用化学助剂实现血液贮存的相关研究。人们留意到，源自水果的柠檬酸盐能有效阻止血液凝结，日后才发现这是由于它会与凝血所需的钙相结合。贮存液态血液的能力让人类建立起第一个血库，并有能力针对大规模失血的情况制订前瞻性应对方案。
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当格温躺在空客EC—145直升机上时，急救团队留意到她不曾移动过自己的腿。事故发生三小时后，格温已经远离车流滚滚的街道，她的丈夫坐在重症监护室里，相对平静地问了我一个艰难的问题。格温在手术室里接受手术，医生们在修复她破裂的肠部，稳定她严重损伤的脊椎。她之所以不曾移动过腿，是因为脊椎多处骨折导致她的脊髓受损。脊椎骨折是医生治疗严重创伤患者时会遇到的主要问题。脊髓从你的大脑底部一直延伸到臀部上方，顺着背部中间向下延伸大约半米。这一光滑的绳状构造内包含几千亿个神经细胞，全部储存于一个差不多只有你小手指那么宽的空间里。脊髓对生命至关重要，因此才会有坚硬的骨头完全包裹住它，保护其免受破坏。从许多方面来看，脊椎骨都可视作生命的脚手架。但当脊椎本身破裂时，骨头碎片就从保护性的构造变为一种致命武器。
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格温脊髓的创伤正好发生在负责发出号令控制腿部的部分。我将格温目前的情况告诉了她的丈夫，有那么一刻，他陷入了死寂般的沉默。他的目光从地板转向我的眼睛，旋即问了一个我这一生所遇过的最艰难的问题之一：“我该怎么和孩子们说？”我不知如何回答。
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解疑释惑向来是我工作中的一个基本内容。“他能活下来吗？”“我要留下来守着他过夜吗？”以及“她还能和以前一样健康吗？”在全球任何一个重症监护室里，每一天每一刻都有深爱着病人的家属发出这些恳切的询问。无论是在哪儿，无论用何种语言，回答这些问题都很难，答案却基本一致。我猜得出答案，若引用数据，在某些特定的情形下，病人的死亡率高达95%。然而，这对创造奇迹的病人来说算不得什么，他是每20个病人中唯一存活下来的。但我并未宣之于口，作为重症监护室医生，我们应该以诚实的态度回答这些难以作答的问题：“我不知道。”这四个字是医学界最未被充分利用的要诀。它们拥有强大的力量，让你怀抱希望，同时也做好悲戚的准备。但医生也很难开口说这四个字。人们想要计划，想要确定性，想要源于多年教育和经验得出的答案。而医生们想给予的也是这些。承认不确定性无法被消除，这需要勇气。“我不知道”是我能给的最真诚，也是悖论般明智的回答。
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在遇到格温和她的家人两年后，我终于有了回答她丈夫那个问题的答案。我和家人去威尔士的旧都城旅游，那里现在是一个叫作马汉莱斯的集镇。马汉莱斯是我逃离忙碌的医院轮班以及与家庭新成员小狗共处的绝好去处，而且它离格温家开车仅有一小段距离。更重要的是，我能去格温家里拜访他们一家。
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如果我能直接穿越时间回到过去，我可以更轻松地回答格温丈夫的问题。我会直截了当地说，孩子们应该知道一切—多亏格温当时系了安全带，空中急救队及时展开救援，献血者和其他医疗护工提供帮助，格温不仅从危重病情中幸存下来，而且恢复得很好。康复的过程自然是漫长又艰难的，而她的家人在其中起了关键作用。格温的丈夫应该告诉孩子们，他们的妈妈是个异常勇敢、坚强的女人，她不会被生活的挫折绊倒，不会减少对生活的热爱。他应该告诉孩子们，是啊，生活永远被改变了，但有些门合上的时候，另外一些门会被打开。
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2018年去格温家与她及其家人见面，亲眼看到这一切变化，让我感到既愉快又荣幸。格温梦想中的咖啡馆没有开成，这场意外完全改变了这个家庭的生活。尽管身体的大部分功能均已恢复，但格温仍需坐在轮椅上。格温在余下的人生里很可能一直需要倚靠轮椅行动，但总体而言，她忙碌而又幸福的家庭生活将继续下去。她告诉我，她曾有心灰意冷的日子，觉得自己只是个“长在棍子上的脑袋”，沉湎于对简单之事的怀念中，比如与孩子们一同跳舞。与残疾障碍作斗争是一个巨大的挑战。她告诉我，残障人士和特殊人士已被公众接受，但在残疾的同时维持简单的“正常人”形象则困难得多，她的话让我深省。残奥会运动员可能是社会名流，但大多数残障人士并不特殊，他们只是希望能在接受新常态后努力生活下去。
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格温的想法正好与亨利·弗雷泽[63]在他了不起的著作《小小的大事》中体现的想法不谋而合。在这本书里，弗雷泽描述自己年轻时遭受了严重的脊椎创伤后的生活。格温非常清楚别人为自己的生活付出了许多，因为大家的付出，她才能过上自己的生活。但如今她该继续自主地生活了。我们见面六周后，格温在自己所住的村庄里开了间新的工艺品商店，店里陈设着她充满创造力的艺术创作，是它们帮她度过了痛苦的历程。起初，她创作的作品充满了黑暗的元素，随着夏天到来，她对外销售的图画如今已重现些许光亮。
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重症监护室的故事 第四章 心脏
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生命的20亿次跳动
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作为新手作家，我希望能有许多人阅读和喜爱这本书，也希望它能获得好评。我希望自己能尽全力照顾好病人，妥善应对工作。然而，有一个愿望是我最希望达成的。每天开车上班的路上，我都想着这个愿望：我希望这本书能真正救下某人的性命。或许是你的爸爸或朋友、你的邻居，甚或你在下一个咖啡馆里将要遇到的陌生人。我会解释，我们如何合力做到这点。但首先，我想让你见见下一位病人，他是位法官。
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他身高一米八，胡须修整得干干净净，声音低沉、威严，无论从身材还是样貌看，他都是个有气魄的男人。他曾做过20年的刑事辩护律师，在随后的近18年中担任巡回法院法官，几乎处理过每一种类型的刑事案件。他以严肃认真闻名，一遇到蠢笨之人就压不住火，但他时刻秉持公正。每次发脾气或一阵暴怒过后，他总是会真诚地道歉。我第一次与这位法官见面时，他已不再是个耀眼的人物。他“死”了。事实上，在那一天里，他“死”了二十几回。
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法官的故事要从一个平缓的周二讲起，当时他正在主持一场刑事赔偿听证会。被告人正紧张地听着，此时法官突觉身体不适。首先，他站起身来，但旋即头晕目眩，因为血流没能抵达他的大脑。然后，由于体内细胞极度缺氧，他砰的一声倒在了铺着地毯的法庭地板上。法警行动迅速，她发现法官已不再呼吸，便用两只小手在法官胸前按压。她坚定地按了一下、两下、三下……如果你能听到当时法官“去世”那八分钟的庭审录音，就能听到法警一边给他做心肺复苏，一边操着威尔士口音与他说话。那是她第一次对法官直呼其名。[64]
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救护车抵达时，法警仍在为法官做心肺复苏。急救人员将心电仪贴在他露出的皮肤上，仪器可以感应到他心脏产生的电子信号，该信号显示出通常在心脏停搏时才会出现的异常模式。一般人的心电图看起来像是一处典型的威尔士乡村景象：小丘连着大山，中间是山谷，再连着小丘。但心电仪屏幕上显示的法官的心电模式极不稳定，我们称之为心室纤颤，它令任何协调的、有效的心肌收缩都无法实现。结果，法官的心脏挤不出任何血液。除非我们尽快解决这个问题，否则他会永远离开我们。
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精妙的仪器和复杂的药物能让法官有机会重回法庭，但这一切都有一个先决条件：法官首先必须活着抵达医院。这看起来似乎是个简单的问题，实际上却是我们所谓的“生存链”中的一个关键因素。[65]英国每年约有3万人在遭遇心脏停搏后突然倒地。[66]他们的心脏或者完全停跳，每分钟纤颤（颤动）200次—法官的情况正是这样—或者尽管心电图正常，但心脏完全无法泵出血液。100个遭遇心脏停搏的病人中，约有20人能活着抵达医院。而在这20个人中，仅有两人能出院回家，过上相对正常的生活。[67]
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自重症监护医学问世以来，人们对它的争议大都不是病人接受了哪些治疗，而是没有接受哪些治疗，特别是那些被撤回或禁用的治疗方法。我们依据病人利益最大化的原则做出决定，这不仅体现在最开始评估使用何种干预治疗手段，还体现在何时撤回生命维持治疗上。然而，自从医院引入“请勿擅自尝试心肺复苏”（DNAR）命令以来，我们是否应该用心肺复苏术来拯救病人已成了一套形式化的流程。心肺复苏在大众意识中仍处于一个重要的位置，尽管相比其他救治方式，心肺复苏的效果通常更小。[68]与之相反的是，关于注射抗生素甚至实施紧急手术的决策环境，却没有这般严格和正式，而这些手段对病人生死有着更显著的影响。我并不是主张我们要对病人可能接受的5 000种潜在医疗手段一一详细说明。与此相反，我认为沟通交流、决策共享和更好的公众理解不能也不应该被像DNAR命令这样的影印表格所取代，因为虽然公众对心肺复苏的了解增多，但对谁能从中获益并不知情。若运用得当，心肺复苏能骗过死神、延长生命，但经常出现的情况是，因为根深蒂固的急救观念和现场不淡定的情绪，心肺复苏会成为走向死亡和诈取生命尊严的凶器。
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医疗电视剧往往强调胸部按压是心肺复苏的主要组成部分，但其实它不过是其中的要素之一。我们从心肺复苏的名称就可以看出，该方法不仅要复苏心脏功能，还要复苏肺部功能。我在急诊部治疗心脏停搏病人前，通常会先将手指按在其颈侧的颈动脉上确认有无脉搏。我会将治疗重点放在复苏的三个要素上，即A、B和C。
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“A”与病人的呼吸道（airway）有关，呼吸道是外部世界与肺之间的无障碍通道，空气正是在这里变为呼吸。我们时不时就要做气管插管手术，把一根塑料导气管穿过声带，插入气管。为呼吸提供导管，这是心肺复苏最古老的组成部分，古巴比伦的《塔木德》就有记载，如果羊羔颈部受伤，牧羊人会在其气管上打个洞，插入一根空心芦苇来帮助它呼吸。[69]这种使用简易管状结构来绕过气管阻塞的传统一直延续到今天，人们使用的物品也千变万化，圆珠笔和吸管都被用来救人性命。[70]1768年荷兰人道主义协会成立，人类对呼吸道的控制进一步发展，该协会成立之初旨在救助溺水者，他们使用的奇异救治方式包括将溺水病人头朝下脚朝上地放在一个桶里滚动。[71]这一招的本意是将病人呼吸道内的水和其他异物清理出去，毫无疑问没有达到预期效果，（也衷心希望）该方法不再被使用。直到1895年，阿尔弗雷德·科尔斯坦发明了喉镜，此时人们才能可靠地将一根管子插入气管之中。
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气管插管不仅能让人绕过阻塞物顺畅呼吸，更重要的是能通过按压气囊让含氧量高的空气进入病人的肺部，就像医学生们救薇薇时曾使用的方法。心肺复苏的这个“B”，即是提供人工呼吸（artificial breathing），并由此给肺部供氧。在16世纪，将风箱连入人的鼻孔和肛门的技术得到改进，人们开始尝试将装有氧气的气囊与人的呼吸道相连，由此产生了“往屁眼儿里吹烟”[72]的俗语。[73]随后人类迎来了“口对口”人工呼吸，1732年12月3日在苏格兰的阿洛厄，外科医生威廉·托萨克在为煤矿工詹姆斯·布莱尔做复苏时，使用了口对口急救呼吸，这为人工呼吸提供了早期的指导。[74]这名矿工被人从深达34英寻（60米）的苏格兰煤矿底部救出，“无论怎么看都和死了一样”。托萨克将救治过程描述如下：“我把自己的嘴靠近他的嘴，用尽全力往他嘴里鼓气。”但远在这段公开出版的描述之前，《旧约全书》就告诉我们，先知以利沙用“口对口”的方式救下了一个小男孩的命。
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再后来，人们发现大气中含有氧气，这一发现暂时中止了人们对口对口呼吸法的推崇，因为人们担心呼出的气体是“空空如也”的。从某种程度来看的确如此，人体呼出的气体中氧气占16%，而空气中的氧气含量则是21%，但这一微小区别并不影响嘴对嘴吹气的有效性。然而由于这些担忧，人们开发了人工通气的胸外按压和举臂胸压法，在这些方法理念中，人们认为反复按压胸部甚至将手臂抬高到头顶上方就能诱发人为呼吸。这种有点好笑的方法出现在亚瑟·柯南·道尔的小说《证券经纪人的书记员》中，福尔摩斯发现那名老板用吊裤带勒住脖子自杀，华生成功地实施了举臂胸压法，救了该男子一命。[75]举臂胸压法一直广为使用，直到20世纪60年代，研究证实胸外按压是更有效的方式。
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