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仅在极少数情况下，医生不会同时给病人注射麻痹剂和镇定剂。若不同时使用二者，很可能在麻醉时引发可怕的意识综合征，病人虽然在手术中仍无法移动、眨眼或尖叫，但意识完全清醒。多亏了医务工作者相关意识、教育的提升，以及能显示手术中病人意识水平的检测设备的广泛使用，这种情况已经很少见了。现如今，你在去医院路上被公交车撞上的概率都比手术中恢复意识的概率要高。[129]我们利用这些药物，将一根塑料管插入史蒂文的气管里，这样他的肺就保住了，做完手术，我们将他转移到安全的重症监护室里。当史蒂文的脑部扫描最终报告送到我手上时，他的未来就像一部我已看过数百遍的老电影一般在我脑海中回放。他大脑前部的大血管发生断裂，出现大出血症状。不幸的基因遗传特征、高血压以及包括吸烟在内的生活方式等因素相互作用，导致5%的人会出现血管或动脉瘤扩大。但仅有极少数人会发生大出血，我们无法预测谁会这么倒霉。
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给大脑供血的细小血管若有出血症状，可能导致脑损伤。史蒂文的大出血源自大脑前部的动脉，该动脉破裂会导致血液积聚在大脑最内层，这里通常是脊髓液流动的地方。这种状况被称为蛛网膜下腔出血，发生在围绕大脑的（蜘蛛状）蛛网膜层下（部）。
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在硬脑膜组织下面一层与最内层之间的出血被称为硬膜下出血。这一层内的血管其实不是动脉，而是薄壁血管。这种出血一般发生在服用血液稀释类药物的患者以及大脑较小或已萎缩的酗酒者身上。我记得很清楚，有次人们把一位无家可归的老妇人送进医院，认为她是醉酒昏睡，其实她是遭遇了严重的硬脑膜下出血。
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继续看下一层，我们的大脑在颅骨和脑部外表层之间有一个布满血管的较大空间。这是额外的（外部）硬脑膜空间。若颅骨骨折，尖利的骨刺刺穿动脉厚壁，这个区域就会发生出血。用一根撬棍快速敲击人的头颅能极为有效地引发此类流血。脑组织本身也会出血，我们称之为脑实质出血，通常系了安全带的车祸受害者在车辆突然减速的时候会发生这种情况，高血压患者在毫无预兆的情况下也可能出现脑实质出血。
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偶尔我们也会接收陷入深度昏迷的车祸受害者，其脑部扫描没有显示任何脑出血的证据。可惜大脑扫描图像显示的只是大脑的图形，人之所以为人，正是因为大脑这个器官复杂而精细，无法通过光影像素呈现出来。扫描图像无法告诉我们关于大脑正常功能的全部故事。如果在高速车祸事故中出现极端的加速力或减速力，神经纤维会被拉伸，神经之间的联结由此被破坏。这种损伤被称作弥漫性轴索损伤，它很难通过普通的扫描识别出来，深入的磁共振成像（MRI）扫描有时能发现这种隐藏的损伤。
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史蒂文的大脑扫描图像中代表血液的鲜亮白色几乎占了颅腔的一半，而且阻塞了脊髓液通常向下流至脊髓底部的出口通道。这些液体失去了流出通道，导致史蒂文颅内压力极高，也让血液无法流过颅底。已有证据表明他的大脑底部正拼命通过挤压颅骨底部的小骨孔来缓解这种压力，但这给脑干—大脑中对人的存活至关重要的部分—造成了更多伤害。
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对有些病人来说，做手术能解决这个问题，但不幸的是，这对史蒂文来说为时已晚。那天我们什么都做不了，只能看着他的身体垮掉。动脉瘤大到这种程度，病人故去只是时间问题。若不是那天，也可能是第二天或第三天。自发生出血那刻起，史蒂文就已经感知不到自己的未来以及任何程度的疼痛了，他的家人在家属室里焦急地等待，而这是我们可以给这个刚组建的家庭的唯一慰藉。
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像史蒂文这样悲戚的例子，医生处理过无数次。因此，毫不奇怪，公众普遍会问这样一个问题：“你是怎么应对这样的事的？”就我而言，工作与生活之间的界限非常模糊，我几乎无法将它们分开。当人们处于一生中最私人也是最痛苦的时刻，与他们共处给我带来了深刻而永久的影响。这一点甚至蔓延到我生活中看似微不足道的地方。比如，我穿衬衫时永远会卷起袖子，因为在重症监护室我们每天都这么做，以减少感染。
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从更深的层面来说，当亲朋们跟我述说自己相对较轻的创伤时，我很难表现出同情心。与我日日夜夜处理的病情相比，这些小病小痛其实无足轻重。除非你陷入昏迷或者没了呼吸，不然我实难提供任何帮助，无论是实践上的还是情感上的。与此同时，如果工作时我把手伸入某人出血的胸腔，数小时后回到家中给孩子处理小伤口时会不可理喻地小心翼翼。我人生中的各个角色之间尚未存在界限，一旦界限出现，一切将泾渭分明。
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之后我们再来细说史蒂文的故事。我们会探讨活着和死去究竟意味着什么，对一些人来说，死亡并不意味着他们在地球上所扮演角色的终结，他们的角色或许会以一种奇怪的方式延续下去。在史蒂文死后，我们对他和他家人的照料并未结束。他死亡后24小时，我们仍在照顾他；从某种意义上说，我们对史蒂文的关心一直延续到今时今日。
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乔的故事与史蒂文的差不多。他是个典型的青少年，某个周六晚上在一场“斗殴”后被送进了医院。他对获胜有偏执般的热爱。乔每个周末都会打架，有时一人单挑四个，朝对方的脸和身体狠狠揍去。有时他的父母可能就在几米开外的地方。他偶尔会受伤，甚至被打昏。但这并没让他惊慌。到了周一早上要去学校上课，他便开始期待这一周的打斗了。然而乔平时一直都是个安安静静的男孩，礼貌且乐于助人。为什么他会这样呢？为什么会有人这样？
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回想一下上一次你在急诊部的候诊室里长时间等待，当你开始关注周围病人的故事时，可能会感觉到羞耻。你左边是个鼻子流血的醉汉，他为了自己最喜欢的球队与别人大打出手。你右边则是一名刚刚遭受家暴痛苦的受害人。而伤痛背后，是这些人自己以及其他人的人生所要付出的长远的代价：犯罪记录导致失业，人际关系破裂，孩子缺乏父母的爱。这是一个愚蠢的错误。我对你、你的朋友和家人有这样一个呼吁：哪怕是鲁莽的一拳也会伤人，有时甚至会杀死人，但走开不会。
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然而，乔不属于这种情况。乔从未喝醉，也未犯法，家人给予了他足够的爱。当他陷入昏迷被紧急送到重症监护室时，他其实是业余拳击界一颗冉冉升起的新星。
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那天对于乔来说不是美好的一天。在第一回合中，他的第一个对手朝他连续猛击三拳。每次被打，他的头都会向后仰，而他的大脑漂浮在由脑室产生的脊髓液的“保护海洋”中。就像在一杯威士忌中摇晃冰块一样，每次被拳击中后，乔的大脑都会撞击他的颅骨内侧。每次“喝那杯威士忌”，他大脑内都有成千上万的神经元联系被破坏。
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他的第二个对手一记闷拳打中了他的横膈膜，当休息的钟声敲响时，乔努力喘息。跟第三个对手交战时，他已经疲惫到神志不清了。就在第三轮裁判手持锤子准备敲击木质基座以示离比赛结束还有十秒钟时，乔的周边视力逐渐模糊，他开始头痛。他充血的眼睛合上了，年轻的身体蜷缩在拳击台的垫子上。接下来两周，他的眼睛都不会再睁开。
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当我在重症监护室的白色灯光下走近乔的病床时，有许多显而易见的征兆显示出接下来会发生的事情。我崇拜的英雄马尔科姆·格拉德维尔在他的著作《眨眼之间》（Blink）[130]里就提到，人脑具有从微小信息片段中做出准确判断的强大能力。（这一发现基于诺贝尔奖获得者丹尼尔·卡尼曼及其已故同事阿莫斯·特沃斯基的研究成果。[131]）轻瞥一眼乔的病床，他的问题我就基本明了了。首先，我看到白色的丙泊酚注射器缓慢地将药物注射到乔体内，使他维持深度昏迷状态。接着，我看到呼吸机在努力将乔血液内二氧化碳含量维持在正常水平。一排排闪烁的监视器显示出一条极具辨识度的波浪线，这条线有两个明显的峰值，代表乔的颅内压力。最后，一根细塑料管通过小孔，插入他脑部的一个积液泊里，脊髓液一般就是在这些积液泊里流动。这些干预措施都是为了保护乔的大脑免受进一步伤害，因为我们发现，那天比赛中的最后一拳造成了他硬膜外大出血。
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镇静药丙泊酚减少了乔大脑的工作量。工作量越少，意味着大脑需要的血液和氧气就越少，它可能受到的进一步损伤也就越少。我们用呼吸机将流入和流出他大脑的血液内的二氧化碳含量保持在正常水平。流入流出你大脑的血液平衡称为脑灌注。这一血液进出量是经过仔细权衡的，其数值由一系列变量决定，但二氧化碳—让你的香槟冒气泡的那种气体—在这种情形下是最不容忽视的一个变量。二氧化碳含量若是太低，大脑没有足够的血液营养，就会因缺氧而进一步受损；若是太高，像乔这种情况，大脑便会膨胀。这就好像你家的中央加热系统需要接入水流，你的大脑也需要持续的血液流动以保证温度恒定。如果颅内压力增高，为了保持相同的血流，我们便需要更用力地挤压动脉血管。在乔的例子中，我们将压力监测器插入他的大脑组织中，借此指导我们需要多大的压力来维持血流。我们每分钟都能用药物调节他的血压，以维持脑灌注的固定量。我们处理乔脑部受伤的方法与卡迪夫过去的一位著名人士有密切的联系，尽管乔无从知晓这一点。
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巡查病房时，我常会问刚入门的医生一个问题，就是卡迪夫、《圆梦巨人》[132]和重症监护医学之间有什么联系。出乎意料的是，鲜有人知道，离我们医院不过一英里的教堂村兰达夫，就是世界上最著名的儿童文学作家罗尔德·达尔的故乡，达尔是在卡迪夫湾的挪威教堂里受洗的，病人若是透过医院最高层的窗户仔细眺望，还能看到那间教堂。达尔为重疾治疗和预防留下了一份重要的遗产，但他在文学上的成功往往遮盖了他在这方面的贡献。
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虽然出身上流社会，但达尔的生活其实很沉重，有不少悲惨经历。他三岁时，姐姐因阑尾破裂死于败血症。后来，他于“二战”时参军成为一名飞行员，某次在埃及沙漠紧急迫降他那架格罗斯特“角斗士”双翼战斗机时，他的鼻子被撞断，颅骨断裂，被撞击至昏迷状态。[133]1960—1965年间，达尔的生活变得更糟了。首先是达尔三个月大的儿子西奥在纽约被一辆出租车撞倒，导致脑部损伤；然后是1962年，学校寄来致家长信，警告麻疹暴发。由于缺乏有效的疫苗，达尔便从李斯特预防医学研究所所长那里为儿子取了单剂量的“丙种球蛋白”，所长是达尔同父异母姐姐的丈夫，正是他同意从美国进口这种球蛋白。[134]当时西奥仍未从那次车祸中康复过来，这一剂从献血中提取的、能短暂阻断某些传染病的抗体，便注射到他体内。三天后，达尔七岁的女儿奥利维亚满身疹子回到家里。又过了三天，康复中的奥利维亚在下象棋时赢了爸爸。再过一天，她死了。奥利维亚之所以病亡，是因为麻疹病毒已经扩散到她的大脑，令薄组织壁发炎，引发了脑炎。[135]在这段悲惨时期的最后，达尔的妻子、演员帕特里夏·尼尔在怀两人的第五个孩子时脑动脉瘤大出血，被送入重症监护室，年仅39岁。
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达尔以坚忍不拔的态度，全力以赴直面人生中的这些问题。他儿子的脑部损伤导致脑液流出通道受阻，由此引发脑积水，重症监护室里的脑部受伤病人每天都会经历这一病况。和处理高压管道问题一样，我们必须在液体对脑部造成进一步损害之前将其排干。尽管医生在西奥体内插入了一根插管，将他的脑液与腹部相连，但管内仍反复堵塞。自从那次飞行事故以来，达尔一直拥有一股工程师的热情，他酷爱制造飞机模型，如今他利用工程技能把飞机燃油管线设计改造为能防止脑积水阻塞的新阀门。由达尔和液压工程师斯坦利·韦德、神经外科医生肯尼斯·提尔合作制造的韦德—达尔—提尔（WDT）阀于1962年获得专利。今时今日，依然有人是因为植入了著名作家创造的那一小块东西而幸存下来，自如行动。
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奥利维亚死于麻疹，却也帮助了无数人。在麻疹疫苗投入使用14年后写就的《圆梦巨人》，就是献给奥利维亚的，疫苗本能救她的生命。1986年，也就是《圆梦巨人》出版4年后，达尔在一封情真意切的私人信件中发出了急切的呼吁，鼓励广泛采用疫苗接种，以防其他人遭受他所承受过的痛苦。公共卫生机构如今在宣传中仍会引用这封信，[136]信的结尾是这样写的：
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我要把两本书献给奥利维亚，第一本是《詹姆斯与大仙桃》，写这本书的时候她尚在人间。第二本就是《圆梦巨人》，这本是在她因麻疹病逝后，为了纪念她而写就。你可以在这两本书的开篇找到她的名字。我清楚，如果奥利维亚知道她的死拯救了无数其他小朋友，让他们免于患病甚至死亡，她会非常高兴的。
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2013—2018年，整个欧洲的麻疹感染率上升了超过300%，[137]这是因为人们受到误导，对疫苗接种安全性产生担忧，导致免疫接种失败，酿成悲剧。如今，在世界各地针对脊髓灰质炎的疫苗接种计划成功实施，疫苗接种每分钟都在防止薇薇的故事重演。数百万儿童被成功拯救，不至于落下终生残疾。然而，当某种疾病尚未走入人们视线时，大家对疫苗接种安全性的非理性恐惧就会增加，反而对疾病本身无形却更大的影响缺乏理性考量。
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医学先驱达尔还有一场硬仗要打。他的妻子于1965年中风，最初只接受康复治疗，即每天一小时的理疗。达尔觉得不可理喻：“一天一个小时当然是不够的。要是一个孩子每天只去学校一个小时，你觉得她能学到些什么？”[138]达尔的妻子每天努力行走、进食，她杂乱的发音激发了《圆梦巨人》中“葛博放克”（Gobblefunk）语的发明。她有很多东西要学。在朋友的帮助下，达尔设计了一种密集的每天6小时理疗制度。他的妻子“缓慢、不知不觉而又不屈不挠地”[139]康复，甚至能继续她的表演生涯了，她因《昔日玫瑰》一片获得奥斯卡最佳女主角提名，这部影片是在她中风仅3年后上映的。今天的重症监护医学仍在使用帕特里夏接受的这种治疗方法，她将这些方法进一步延伸，写进一本书中，正是这本书促使卒中学会成立。[140]一个作家不仅通过文字，而且通过行动改变了世界。我希望乔有一天能从达尔夫妇完善的康复技巧中获益，但首先他必须活下来。
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我遇到乔的第二天，便开始了连续三晚的轮班。如果你在周日晚上想到第二天要工作，而产生一种绝望感，值夜班就是同样的感觉，只是更加紧迫。之前我在白天是不可能睡着的，我会做忙碌的家人们通常抽不出时间完成的无聊家务，去取银行支票、洗车，偶尔还会清洗淋浴间。医生的下班生活很少像电视剧《急诊室的故事》里那般滑稽。在忙完这些后，一到晚上我就开始想着9点半快到了。然而，极快的工作节奏很快冲散了对值夜班的恐惧，在完成了13个小时的工作后，我才感到如释重负。结束值班后，我会在当地一家咖啡馆里吃顿不错的早餐，为了能够清醒地开车回家而喝一杯浓咖啡，然后像一只老年树懒一样爬进干净的被窝里。
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