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当我在重症监护室的白色灯光下走近乔的病床时，有许多显而易见的征兆显示出接下来会发生的事情。我崇拜的英雄马尔科姆·格拉德维尔在他的著作《眨眼之间》（Blink）[130]里就提到，人脑具有从微小信息片段中做出准确判断的强大能力。（这一发现基于诺贝尔奖获得者丹尼尔·卡尼曼及其已故同事阿莫斯·特沃斯基的研究成果。[131]）轻瞥一眼乔的病床，他的问题我就基本明了了。首先，我看到白色的丙泊酚注射器缓慢地将药物注射到乔体内，使他维持深度昏迷状态。接着，我看到呼吸机在努力将乔血液内二氧化碳含量维持在正常水平。一排排闪烁的监视器显示出一条极具辨识度的波浪线，这条线有两个明显的峰值，代表乔的颅内压力。最后，一根细塑料管通过小孔，插入他脑部的一个积液泊里，脊髓液一般就是在这些积液泊里流动。这些干预措施都是为了保护乔的大脑免受进一步伤害，因为我们发现，那天比赛中的最后一拳造成了他硬膜外大出血。
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镇静药丙泊酚减少了乔大脑的工作量。工作量越少，意味着大脑需要的血液和氧气就越少，它可能受到的进一步损伤也就越少。我们用呼吸机将流入和流出他大脑的血液内的二氧化碳含量保持在正常水平。流入流出你大脑的血液平衡称为脑灌注。这一血液进出量是经过仔细权衡的，其数值由一系列变量决定，但二氧化碳—让你的香槟冒气泡的那种气体—在这种情形下是最不容忽视的一个变量。二氧化碳含量若是太低，大脑没有足够的血液营养，就会因缺氧而进一步受损；若是太高，像乔这种情况，大脑便会膨胀。这就好像你家的中央加热系统需要接入水流，你的大脑也需要持续的血液流动以保证温度恒定。如果颅内压力增高，为了保持相同的血流，我们便需要更用力地挤压动脉血管。在乔的例子中，我们将压力监测器插入他的大脑组织中，借此指导我们需要多大的压力来维持血流。我们每分钟都能用药物调节他的血压，以维持脑灌注的固定量。我们处理乔脑部受伤的方法与卡迪夫过去的一位著名人士有密切的联系，尽管乔无从知晓这一点。
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巡查病房时，我常会问刚入门的医生一个问题，就是卡迪夫、《圆梦巨人》[132]和重症监护医学之间有什么联系。出乎意料的是，鲜有人知道，离我们医院不过一英里的教堂村兰达夫，就是世界上最著名的儿童文学作家罗尔德·达尔的故乡，达尔是在卡迪夫湾的挪威教堂里受洗的，病人若是透过医院最高层的窗户仔细眺望，还能看到那间教堂。达尔为重疾治疗和预防留下了一份重要的遗产，但他在文学上的成功往往遮盖了他在这方面的贡献。
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虽然出身上流社会，但达尔的生活其实很沉重，有不少悲惨经历。他三岁时，姐姐因阑尾破裂死于败血症。后来，他于“二战”时参军成为一名飞行员，某次在埃及沙漠紧急迫降他那架格罗斯特“角斗士”双翼战斗机时，他的鼻子被撞断，颅骨断裂，被撞击至昏迷状态。[133]1960—1965年间，达尔的生活变得更糟了。首先是达尔三个月大的儿子西奥在纽约被一辆出租车撞倒，导致脑部损伤；然后是1962年，学校寄来致家长信，警告麻疹暴发。由于缺乏有效的疫苗，达尔便从李斯特预防医学研究所所长那里为儿子取了单剂量的“丙种球蛋白”，所长是达尔同父异母姐姐的丈夫，正是他同意从美国进口这种球蛋白。[134]当时西奥仍未从那次车祸中康复过来，这一剂从献血中提取的、能短暂阻断某些传染病的抗体，便注射到他体内。三天后，达尔七岁的女儿奥利维亚满身疹子回到家里。又过了三天，康复中的奥利维亚在下象棋时赢了爸爸。再过一天，她死了。奥利维亚之所以病亡，是因为麻疹病毒已经扩散到她的大脑，令薄组织壁发炎，引发了脑炎。[135]在这段悲惨时期的最后，达尔的妻子、演员帕特里夏·尼尔在怀两人的第五个孩子时脑动脉瘤大出血，被送入重症监护室，年仅39岁。
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达尔以坚忍不拔的态度，全力以赴直面人生中的这些问题。他儿子的脑部损伤导致脑液流出通道受阻，由此引发脑积水，重症监护室里的脑部受伤病人每天都会经历这一病况。和处理高压管道问题一样，我们必须在液体对脑部造成进一步损害之前将其排干。尽管医生在西奥体内插入了一根插管，将他的脑液与腹部相连，但管内仍反复堵塞。自从那次飞行事故以来，达尔一直拥有一股工程师的热情，他酷爱制造飞机模型，如今他利用工程技能把飞机燃油管线设计改造为能防止脑积水阻塞的新阀门。由达尔和液压工程师斯坦利·韦德、神经外科医生肯尼斯·提尔合作制造的韦德—达尔—提尔（WDT）阀于1962年获得专利。今时今日，依然有人是因为植入了著名作家创造的那一小块东西而幸存下来，自如行动。
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奥利维亚死于麻疹，却也帮助了无数人。在麻疹疫苗投入使用14年后写就的《圆梦巨人》，就是献给奥利维亚的，疫苗本能救她的生命。1986年，也就是《圆梦巨人》出版4年后，达尔在一封情真意切的私人信件中发出了急切的呼吁，鼓励广泛采用疫苗接种，以防其他人遭受他所承受过的痛苦。公共卫生机构如今在宣传中仍会引用这封信，[136]信的结尾是这样写的：
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我要把两本书献给奥利维亚，第一本是《詹姆斯与大仙桃》，写这本书的时候她尚在人间。第二本就是《圆梦巨人》，这本是在她因麻疹病逝后，为了纪念她而写就。你可以在这两本书的开篇找到她的名字。我清楚，如果奥利维亚知道她的死拯救了无数其他小朋友，让他们免于患病甚至死亡，她会非常高兴的。
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2013—2018年，整个欧洲的麻疹感染率上升了超过300%，[137]这是因为人们受到误导，对疫苗接种安全性产生担忧，导致免疫接种失败，酿成悲剧。如今，在世界各地针对脊髓灰质炎的疫苗接种计划成功实施，疫苗接种每分钟都在防止薇薇的故事重演。数百万儿童被成功拯救，不至于落下终生残疾。然而，当某种疾病尚未走入人们视线时，大家对疫苗接种安全性的非理性恐惧就会增加，反而对疾病本身无形却更大的影响缺乏理性考量。
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医学先驱达尔还有一场硬仗要打。他的妻子于1965年中风，最初只接受康复治疗，即每天一小时的理疗。达尔觉得不可理喻：“一天一个小时当然是不够的。要是一个孩子每天只去学校一个小时，你觉得她能学到些什么？”[138]达尔的妻子每天努力行走、进食，她杂乱的发音激发了《圆梦巨人》中“葛博放克”（Gobblefunk）语的发明。她有很多东西要学。在朋友的帮助下，达尔设计了一种密集的每天6小时理疗制度。他的妻子“缓慢、不知不觉而又不屈不挠地”[139]康复，甚至能继续她的表演生涯了，她因《昔日玫瑰》一片获得奥斯卡最佳女主角提名，这部影片是在她中风仅3年后上映的。今天的重症监护医学仍在使用帕特里夏接受的这种治疗方法，她将这些方法进一步延伸，写进一本书中，正是这本书促使卒中学会成立。[140]一个作家不仅通过文字，而且通过行动改变了世界。我希望乔有一天能从达尔夫妇完善的康复技巧中获益，但首先他必须活下来。
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我遇到乔的第二天，便开始了连续三晚的轮班。如果你在周日晚上想到第二天要工作，而产生一种绝望感，值夜班就是同样的感觉，只是更加紧迫。之前我在白天是不可能睡着的，我会做忙碌的家人们通常抽不出时间完成的无聊家务，去取银行支票、洗车，偶尔还会清洗淋浴间。医生的下班生活很少像电视剧《急诊室的故事》里那般滑稽。在忙完这些后，一到晚上我就开始想着9点半快到了。然而，极快的工作节奏很快冲散了对值夜班的恐惧，在完成了13个小时的工作后，我才感到如释重负。结束值班后，我会在当地一家咖啡馆里吃顿不错的早餐，为了能够清醒地开车回家而喝一杯浓咖啡，然后像一只老年树懒一样爬进干净的被窝里。
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当我年近不惑，失眠与大脑之间的关联变得愈加清晰。有些日子我晚上睡觉，还有些日子我不得不白天睡觉。我工作的重症监护室跟别处不太一样，这里每时每刻都安排一位高级主任医师驻院。如果你的妈妈不幸在圣诞节凌晨3点突发重症，哪怕是在这样不友好的时间里，她仍能遇到我或者我的一位同事。尽管并没有证据表明高级主任医师在场会提高病人的幸存率，但这样的确能让病情最重的患者在数分钟内接受最富经验的医生看诊。同时，这也能让艰难的道德讨论和决策在深夜完成。要是主任医师躺在家里温暖的床上随时“待命”，会让他在与病人家属进行临终对话时产生巨大的心理障碍，因为这些病人可能应该在普通病房里接受临终关怀，而不是转到重症监护室。在我们的医疗系统中，这种谈话夜复一夜地发生着。
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但这种工作方式也有代价。二十几岁时我还能通宵工作，现在夜班一结束，我就恨不得马上睡过去。在夜班开始之前的白天，我的脾气会变得暴躁，而且夜班过后几天我都会失眠。美国神经学家马修·沃克的精彩著作《我们为什么睡觉》解释了基础性睡眠背后的科学，同时，他将这些原理优美地转化为人们可以理解的语言。[141]他坚称，与家庭医生一直坚持改善的典型危害因素（例如肥胖和高血压）相比，缺乏充足、优质的睡眠对健康的危害更大。基于这一论据，丹麦一些有过多年夜班经历后罹患乳腺癌的工人，甚至获得了赔偿。[142]在总结休息的重要性时，我发现睡眠不足会增加患心脏病、肥胖、痴呆、糖尿病甚至癌症的风险，从而导致寿命缩短，这让我十分害怕。
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更棘手的是，重症监护室的夜班也可能让你给别人带来风险。劳伦·康纳利的故事就明白无误地说明了这一点。劳拉在格拉斯哥大学刻苦学习了6年医学，最终在一家苏格兰乡村医院找到了一份理想的工作。工作7周后，她已经筋疲力尽。在经历一系列忙碌的日班轮值、每周工作近100小时后，她又开始自己7轮夜班中的第一轮。但她没能完成这些夜班，因为2011年9月17日，她开车行驶在苏格兰最繁忙的高速公路上时睡着了，不幸去世。[143]
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当值完首日夜班驾车回家时，我其实比酒驾司机还要危险。我的反应迟钝，视觉意识出错，情绪不稳。哪怕晚上抽空打了3小时盹，我出车祸的概率仍然要比睡了7个小时的人高12倍。[144]要是我开车时睡着，不比酒驾司机刹车迟了，我很可能压根就不会刹车：由疲劳驾驶引发的车祸更有可能导致致命后果。
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但知晓这些风险后，我们就能采取一些措施。我现在会在忙碌的夜班后先睡一会儿，再开车回家。在轮班之间休息时，我还是比较自私的，会用眼罩和耳塞把家庭生活都阻挡在外。到了晚上，我会与同事们一起检查重大决定，并用核查单来减轻我的大脑负担。
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关于给医生提供休息设施并改善他们的条件，已存在大量的公共辩论。一些人认为职工拿工资就是来做事的，不是来睡觉的。还有一些人觉得，那些主张变更合同的医生是想涨工资，不是想多花时间做事，也不是想安全地做好工作。我在想，明白长时间工作会增加伤害风险后，领导者们究竟能不能吸取过去的教训？医生每周工作100小时，没有时间休息或恢复，这样的故事不应该成为某种“通过礼仪”，而应该是全国性丑闻。你不会希望在登上飞机时发现驾驶员筋疲力尽，比酒驾司机反应还迟钝。你自然也不会想在踏入医院后看到类似的情景，但这种事情每天都在发生。
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然而，睡眠剥夺并不限于重症监护室工作人员。想象一下，今晚你打算在一间忙碌的医院病房里的一张陌生单人床上睡觉，周围的设备发出工业机器般的噪声。每过1小时，就有一个你未曾逢面的护士用一束亮光探照你的双眼。每隔4小时，她们就会回来帮你翻一下身体，以防久躺疼痛，这时你穿的那身薄薄的病人服可遮不住你的自尊。当你“睡着”时，几米开外的一个意识不清的醉酒病人开始大吼大叫，破口大骂。在你的另一侧，一个从车祸中被救出来的年轻姑娘经抢救无效死亡，病床旁挂的纸帘挡不住她父母的啜泣声。每时每刻都有鸟鸣般的无休止的警报声响起，还有指示灯时开时关的声响。挨到早上8点，当你正迷迷糊糊要睡过去时，一个年轻医生用手摇醒你，问道：“你睡得好吗？”
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就算你没病，没打针吃药，重症监护室肯定也不是个睡觉的好去处。从宽泛意义来看，重症监护室对任何患有轻微疾病的人来说绝不是“好转”的地方。哪怕你患的是世界上最严重的感冒，你也不会想在重症监护室里喝柠适冲剂康复的。即便只是短期的睡眠剥夺，带来的后果也绝非不便那么简单，短暂失眠可能带来严重的健康影响。一个晚上的睡眠剥夺会影响人体的体温调节，降低胰岛素敏感性，使血压升高并引起伴有神志不清的幻觉。考虑到重症会影响你的昼夜节律，强大的镇静药物会破坏你的睡眠周期，重症监护室里的病人普遍出现谵妄症也就不足为奇了。病重时接受重症监护是一件好事，但病情好转后转移到普通病房同样重要。
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“谵妄”一词最早是由2世纪的古希腊哲学家克理索在其医学著作中提出的，用来描述发烧或头部受伤后的暂时性精神障碍。今天，我们一般用这个术语描述精神注意力障碍，以及记忆力问题、方向感迷失或知觉缺陷。谵妄背后的科学依据仍不清楚，但包括多巴胺和乙酰胆碱在内的大脑神经递质失衡—这种失衡模式与痴呆症和精神类病症等疾病相似—似乎是最可能的解释。睡眠不足会影响这些神经递质的水平，这一点并非偶然。
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走在一间重症监护室，我很容易就能看到神志不清的病人。他们看上去激动、困惑、害怕，通常双手向前抓挠并不存在的东西。神志不清的病人会挥舞拳头，用脚踢，咒骂，吐口水，即便是最富经验的护士也很难照料他们。这些病人的病症是活动过多型谵妄。处于谵妄谱系另一端的是活动过少型谵妄，这类病人封闭自我，他们不说话、不与别人沟通，但看上去同样可怖。两种谵妄对病人及其家属来说都是令人惊惧的。当我与危重患者家属第一次见面时，我会告诉他们要做好病人可能会出现谵妄症状的心理准备，因为重症监护室里80%的病人最终在病情达到某个转折点时都会出现该症状。[145]谵妄不仅仅是病人需要度过的一个可怕阶段，它可能会对病人的短期和长期健康产生巨大影响。伴有谵妄症状的病人使用生命维持器的时间更长，住院时间更长，发展为痴呆症的风险也更高，最终更可能死于不明原因。
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那些从谵妄中恢复过来的病人能够极为详细地描述可怕幻觉的细节。一些人发誓他们发病时被带到了一个机场，在那里他们看到无数的行李推车永无休止地来来去去。另一些人说他们那几天感觉有狗在舔和轻咬他们的脚。这些诡异的记忆往往有其现实根源，只是被不清晰的意识夸大或扭曲了。机场景象其实是因为病人的床位正好在医疗设备室的对面，会有推车装着行李箱模样的盒子进进出出。舔脚的狗则代表绑住病人腿脚的机器，每隔几分钟实施挤压以减少血液凝块的风险。多多倾听这些幻觉，能帮助我们改善本被视为理所当然的治疗环境。
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不幸的是，谵妄很难得到有效治疗。我们没有奇迹般的治疗方法，只能努力预防，或是在病人谵妄症发病时努力保障他们安全。我们可以改善病房环境，以使其更好地应对病人的行为方式，或者通过良好的护理来做到这一点。即便做到这些，我们有时还是需要借助强力镇定剂或抗精神病药物。另一个接受度低一些的策略是给病人戴上柔软的连指手套，在更极端的案例中，我们会实施身体约束。医生是为数不多拥有剥夺自由的法定权力的职业之一，但他们只能在其他方式均告无效的极端条件下才能使用这项权力。
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尽管如此，我们还是能从中获得一个积极的信息：即便在没有昂贵新药或复杂技术的情况下，我们也仍然可以在治疗病人方面取得巨大进步。我们能做的是承认营造良好睡眠环境的重要性。简单的就是最好的。利用睡眠眼罩和耳塞，努力维持昼夜光周期，减少病房里的错误警报声，这些措施都有效果。单人病房须为重病康复者提供恢复的实际空间和心理空间。所有地方都要尽可能减少噪声，这是最基本的。我们重症监护室的相关研究督促医院引入了软关闭垃圾桶，有效减少了垃圾桶每天几百次关闭发出的金属碰撞声。这是对建筑设计之重要性的认可：重症监护室应逐渐把病人的体验看作康复中的一个关键因素，而医院的一砖一瓦以及在这墙内工作的员工，都有可能会影响这种体验。
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公共卫生系统尽力平衡财务状况，在一家医院的实体环境方面做投资实在是笔划不来的买卖。但是数十年来的研究已经表明，医院的实体环境的确影响人的行为和健康。坏了的电梯和漏风的窗户无声地暗示医院在治疗病人方面存在风险，而适当的投资能将这些风言风语转变为高声赞扬。我职业生涯中做出的最大改善之一就是翻新了我们医院的食堂。能在一个良好的环境里吃上味道不错、健康热乎的食物，对提振医务人员的士气大有裨益。
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向病人和医务人员宣讲睡眠的重要性，花不了多大工夫，但收益颇丰。这一方面的研究以前不受重视，如今则在关于睡眠操控如何影响功能性康复方面带来了不少洞见。除了康复早期运动（鼓励病人离床移动）、减少噪声，促进优质睡眠也能帮助防止谵妄症带来的暂时性疯癫。
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