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我抵达医院开始值夜班时，高兴地看到乔的颅内压力降到了平均水平，即2~3厘米水柱。然而，当我在夜班中交接其他病人时，这个数字又开始逐步上升了。我们用控制血液内二氧化碳含量等方式也没奏效，他的颅内压力继续上升，这表明病人体内发生了以下三种情况的某一种：脑部出现新的液块（一般是进一步出血），病人正在发病，或者是脑组织在肿胀。当颅内压力升到最高值边缘时，血液无法流入，我们必须采取行动。午夜时，我们决定将乔从病床上转移下来—他仍戴着呼吸机，并对他的脑部做进一步的扫描检查。
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转移昏迷、危重且配备生命维持器的病人可不是件轻易的事。移动是有风险的，设备要摘除，监测仪器也会暂时失灵。移动处于生死边缘的病人，这个动作本身就有可能将他们推下生理性紊乱的悬崖。但对某些病人来说，弄清楚他们的问题所在仍然是必要的，因为若找不到症结，我们便无从下手救治。让乔冒这个风险还是值得的，因为扫描结果显示，他的脑部虽然没有出现进一步出血，但已经出现了极危险的肿胀。我们接下来要做的决定既简单又复杂。
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理论上，减轻脑部压力最简单的办法，就是将大脑从它所处的颅骨密闭空间内解救出来。这不完全算是脑科手术，不过也差不离。移除头盖骨，即减压颅骨切除术，已经被人类实施了120多年，这种手术能减轻颅内压力，让血流涌入大脑，由此改善病人的病情。这是显而易见的结论。但我们一定得留意医学中显而易见的结论！许多先前被认为有益的治疗方式，后来却引发了全面伤害—仅在重症监护中，这方面就可以列出一个长长的清单。例如，给病人输血本意是为了使其血红蛋白达到正常值，结果却可能造成更多病人死亡；[146]给肺部功能不佳的病人输入大量氧气也可能造成更多死亡。[147]过去这十年，我们得到一个教训，就是多做不如少做，所以我们不再坚持让病人的生理机能达到超高值（器官功能各数据值比正常水平还要高）甚至是正常水平，我们只求刚刚好。
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与上面的例子类似的是，当面对各种各样的脑损伤患者时，采取减压颅骨切除术的确能让更多人幸存，但也可能从整体上增加术后严重残疾的可能性。[148]我们无法预测做完这个手术后，病人是会安然无恙，还是会留下后遗症。数据只能帮助群体，无法顾及每个个体。不仅如此，事实上所有手术都是效果与风险并存的，减压颅骨切除术的过程复杂且有危险，有出血、脑部伤害和感染的可能。无论如何，在年轻的乔这儿，我们几乎别无选择。若不做这个手术，他可能会死去。他的父母也认为，为求一个哪怕渺茫的好结果，乔是愿意接受严重残疾风险的。手术过程中，他的父母在走廊里踱来踱去，不愿休息，只希望他们的小拳击手能击败他迄今遇到的最强大对手。
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然而，在这场拯救生命的手术过后，乔的战斗仍未结束。克里斯托弗的故事告诉我们，哪怕是健康的年轻人也可能被感染侵蚀。在做过重大手术后，我们通常会遇到一些基本已从初级病理学中被排除出去的问题。一个自以为是的医生可能会这样宣称：“手术很成功，但病人死了。”术后我们身体所做出的大量反应，反映出我们远古祖先从猛兽袭击中康复的过程。免疫系统一方面修复我们的身体组织，另一方面努力阻止感染发生。我们的心脏增加了额外的负担，肠道则开始罢工。身体分泌的应激激素会导致肌肉功能停止，甚至肾衰竭。
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乔正常的身体防御机制在术前就已受损，术后极易感染的体质则带来了更大的挑战。有时，像水痘或唇疱疹这样的潜伏性病毒感染会再次活跃；其他的感染则可能会攻击插入病人血管的塑料插管，由此引发肺炎，这在使用呼吸机时挺普遍的。但乔挺过了做完手术的第一个晚上。他的颅内压力降低，没有发生大出血，外科医生们对手术结果挺满意。
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乔术后第二晚，我们开始担心他发展出了一种名为呼吸机相关肺炎的严重肺部感染。病人在无意识状态下安上呼吸机，其肺部的正常防御机制就会受损。病人不会咳嗽，肺部的黏液就不能从气管中排出，呼吸机的塑料管道上则会形成一种由细菌制造的凝胶状物质（一种生物膜）。[149]这种物质创造了细菌滋生的完美环境。
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危重患者若出现低血氧，我们很难分辨究竟是因为肺部感染还是有其他原因。我们给乔做了胸腔扫描，在片子上寻找他血管里凝结血块投出的明显阴影，但并未发现。相反，我们在片子上看到了白色絮状区域，这些地方原本应是黑色的，代表肺内的空气，如今被肺泡内过剩的体液所取代。这种积液的出现最可能是由新的肺部感染引发的。我们迅速将机器供氧量调到最大，给乔供氧。尽管我们给他注射了抗生素，乔的病情仍在恶化，出现了败血症、肾衰竭以及多器官衰竭。我花了好几个小时跟他的父母沟通我们担忧的问题。身为重症监护室医生，我们的人生追求就在于修复可以修复的难题。乔年轻如斯，病状也并非无解，我们必当竭尽全力，直到解决问题，或者问题变得无法解决方才止息。
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在医学院待了三年后，无穷无尽、布满灰尘的医学书和解剖室的难闻气味让我厌倦。恰在这时，我得到一个机会，可以离开威尔士去进修与医学相关的学位。我一进医学院，学习的就是冷冰冰的分子生物化学，这个学科离亲切的病房患者很遥远，于是我申请在布里斯托大学攻读医学法律和伦理专业，以表反抗。这一选择将我从无菌的白色实验室带到了宏伟的老式黄色教学楼里。我与引经据典的法科学生和哲学专业学生坐在教室内，沉浸在优美而流畅的手稿文字里。在医学院待的几年，阻断了我的书写能力，哪怕简单写几行也成了难事。在研习了一学期的古英国医事法和康德著作后，我比以往更感无所适从。我艰难地将无穷无尽的二维平面书页文字，生搬硬套在三维空间中我那些活生生的病人身上。15年后的今天，我每日都将在布里斯托大学习得的原则和经验，运用到现实中的、真实的危重症病人诊治过程中。研究医事法和医学伦理的学者，为撤走病危患者的生命支持提供了理论范式，他们所做的重要理论工作虽与一线工作保持安全的距离，但的确影响了许多人的生活。与此同时，身为重症监护室医生，当看着病人家属焦急的眼神时，恰当运用这些法律和理论，既是我们的特权，也是我们的义务和责任。
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我在日常工作中面对的艰难抉择，可以从媒体讲述的一些悲剧故事中看出一二，比如身患危重症的孩童，他们的性命全由法庭裁夺。有时，医生和家属会陷入毫无回转余地的矛盾，双方都坚持自己为关爱之人所考虑的是最好、最公正的方法。这些抉择，无论多么复杂和艰难，归根结底都可以化约成一个简单问题：病人的最优利益究竟是什么？
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于我而言，无论是往你的血管里插管，还是为你安上生命维持器，都须征得你的同意。若要你同意，首先你必须有“能力”做出同意的判断。在经你同意用针管获取你的血液样本之前，我必须先达成以下几个前提条件：你必须明白我们为何要采血；你必须清楚其中存在的风险，并且能独立地考量和权衡这一风险与其他可能的益处；最后，你必须能够将自己的想法反馈给我，与我沟通。这个过程看起来可比单纯的采血冗长多了。要是把采血换成心脏移植，这些因素会一下子变得重要得多。在确定你有能力表达有效的、知情的同意后，我们才能下决断。
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我遇到乔时，他已经深陷昏迷，病情危重，根本不可能满足这些知情同意的标准。所以，在未经本人允准的情况下，我怎么能实施那些救他性命必须采取的举措呢？若没有事先法律授权，无人能代替一个成年人做出同意的决定，所以医生往往要预备一个替代方案，以防遇到病人没有能力做出判断的情况—此时我们不寻求病人同意，而是依据病人的最优利益做出决定。在乔这儿很明显，一个健康的年轻人突发重症，若他有能力做决定，他一定会选择接受能救他一命的干预治疗。为了乔的最优利益，我立马做出决定，为他安上生命维持器，并进行插管，以保全他的性命。
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两周后，败血症和多个器官衰竭总算熬了过去，我们却面临又一个能影响乔的抉择。乔虽幸存下来，但历经严重脑损伤和多种感染，我们无法将他从呼吸机上安全地撤下来。他仍在昏迷中，要是不做气管插管，他无法自主存活。他呼吸短促，咳嗽无力。气管插管术带来的影响会很显著，但这些危险并不是由手术直接导致的；相反，手术能让脑损伤患者多活数周、数月甚至数年。气管插管术或许能让乔幸存，但也可能带来严重的身体残疾。他可能余生都须倚靠他人帮忙才能洗澡、移动、进食和上厕所。乔没有自主决定的能力，他无法说话，也无法评估风险和益处，自然也就无法同意这一手术。在这种情形下，气管插管手术是否符合乔的最优利益，就远没那么清晰。
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人们一般会假设，“关闭生命维持器”这种事该由家属或病人的直系亲眷来“决定”。然而在大多数重症病人的实际情况中，事情并非如此。病人的家属的确起着至关重要的作用，但他们不是决策者，而是为无法言语的所爱之人发声的支持者。我认识乔已有数周，但他的父母可是陪伴了他十六载。在这种情形下，他们比我更有资格考虑乔会做出的决定。这一点虽不构成利益最优化决策的基础，但也极其重要。乔的父母告诉我，他在生活中是个斗士，在面临死亡时也一定一如既往。乔是不轻言放弃的人，只要还有能自主生活的一丝希望，他绝对会紧紧抓住。这些因素再加上康复的潜在可能，共同促成了一项利益最优化的决定。我们认为，实施气管插管术是最符合乔利益的选择。乔的父母同意了，生活和治疗得以继续，乔的生命也是。
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报纸上刊登的知名病例往往会讲述同一个故事的不同面向。媒体大都会关注悲剧，比如医疗团队和病人家属无法就病人的最优利益达成一致的故事。有些脑损伤病人的病情已过于严重，几无有效康复的可能，那么无论家属有什么想法，继续治疗可能就不符合病人的最优利益了。这个时候，缓解病痛的对症治疗或许是更好的选择。对这些病人来说，安上呼吸机已经不能治疗可逆疾病，只会让他们受罪，所以我们撤走呼吸机，让自然重获控制权，这不是要加速死亡的到来，而是舒缓已不符合病人最优利益的治疗所带来的痛苦。在与病人家属沟通时，我时常会强调这一点：“我们会继续使用所有可能有帮助的治疗方法，但那些模棱两可的我们就不会再用了。”
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在重症监护室里，撤回治疗的结果基本就是死亡。有些家庭可能永远无法接受这是正确的选择，而已经耗费数天、数周乃至数月时间拯救生命的医生，如今就这样让病人故去，看着家属们流露出的悲伤，医生身上救人的光环仿佛因此变成了勒颈的绳索。面对这些矛盾，家属和重症监护室的医生们可以做些什么呢？对无法表达自己想法的病人来说，正确和公正的选择究竟是什么？
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制定首要治疗策略必须考虑到时间、同情、理解和沟通。这些问题确实很难，它们也理应很难，因为做出决定的都是真正关心病人的人。大多数时候，要快速确定我们都关心的病人的最优利益是什么，靠这些简简单单的人性要素就够了。在极少数的例子里，光靠这些要素还不行，情况可能往令人不悦的方向发展，须经过漫长、昂贵又痛苦的过程，由法庭代表病人宣布最优利益的选择。人们逐渐将绝症纳入医疗范畴，面对这些病症，我们依旧在我们可做之事上大费工夫，而在我们应做之事上缓步不前，我怕这种趋势仍会继续。
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任何一个有能力做决定的人，完全有可能做出奇异、缪乱、愚蠢甚或失智的决定。我一个好朋友有个爱好，我是坚定地按照如下思路来看待的：威尔士乡下，某个晴朗的周六下午，麦克自愿登上一架直升机，机体攀升到5 000米高空，然后他从直升机边门跳下，只背了一个不结实的尼龙降落伞保命。尽管这个决定在我看来很奇怪，但麦克有能力为他自己的人生做出愚蠢的决定，比如高空跳伞。与之类似，医院里的病人也完全有权拒绝治疗，哪怕这个决定会对他自己造成严重伤害，甚至带来死亡。所以，只要确保病人是有决策能力的，我就会承认任何一个“耶和华见证人”[150]教徒拒绝接受输血的自由，即便输血本可拯救他的生命。人们或许会觉得这种决定十分危险、缺乏逻辑而且愚蠢透顶，但我不是病人，我不能替他决定，正和我不是麦克一样。
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乔受伤一年半后，我到他家拜访，前门刚一打开，就能感受到他的存在。乔现在长期居住在老家，他的脑损伤给他父母带来的影响显而易见。两人劳累并快乐着，全身心地投入他们和儿子共同的新“常态”生活中。在起居室里，乔眨着他蓝色的眼睛，陪我一起看他处于健康顶峰时拍摄的照片。照片上的那人，脖子上挂着金牌，像个镇长，看起来强健、快乐、坚定。我转过头，眼前这个看着我的人似乎完全是另一个人，但他同样强健、快乐、坚定。
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乔已经跨过了生死之桥，幸存下来。他曾在重症监护室里昏迷6周—先是因为严重的脑损伤，然后是从重大的脑部手术中康复。康复过程中他又患上严重肺炎，导致使用生命维持器来机械换气的时间被大大延长。他的血氧含量一度低到无法支撑生命活动，我们换了另一种机器，能帮助他一分钟呼吸300次。乔与多器官衰竭抗争，需要接受肾脏透析，还挨过了早期肝衰竭。每分每秒，我们都在把乔拉出疾病的深渊，他自己也牢牢抓紧了救命的绳索。当时我们还不需要考虑严重的疾病给他自己和家人可能带来的长期影响。
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“你好啊，马特医生！”乔用悦耳的威尔士口音打招呼。他的眼睛明亮有神，急切地想展示给我看他的左侧身体是如何重获力量的。他表达清晰，用词精湛，心情也很好。气管插管术留下的疤痕在他的衬衣领子下几乎看不见，他的声音很洪亮。右脑受伤对乔来说是幸运的，如果你跟他一样惯用右手，那你脑部主管语言的区域（布罗卡区和韦尼克区）就在你的左半脑中。这些区域幸运地逃过了直接伤害。密集康复训练让乔可以迅速照顾自己的生活，也能处理日常活动以及对未来的规划。他告诉我，后来他又遇到了最后那场拳击赛的对手，但那次见面不存在怨怼和愤恨，而是通向谅解与友谊，最后乔给了他一座银制的圣克里斯托弗像作为分别礼物。圣克里斯托弗是旅行的主保圣人。乔的人生旅程才刚刚开始。19岁时，他入读当地大学，选了计算机科学专业。他眼里的光亮将持续闪耀下去。
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重症监护室的故事 第七章 消化道
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腹中之火
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