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于我而言，无论是往你的血管里插管，还是为你安上生命维持器，都须征得你的同意。若要你同意，首先你必须有“能力”做出同意的判断。在经你同意用针管获取你的血液样本之前，我必须先达成以下几个前提条件：你必须明白我们为何要采血；你必须清楚其中存在的风险，并且能独立地考量和权衡这一风险与其他可能的益处；最后，你必须能够将自己的想法反馈给我，与我沟通。这个过程看起来可比单纯的采血冗长多了。要是把采血换成心脏移植，这些因素会一下子变得重要得多。在确定你有能力表达有效的、知情的同意后，我们才能下决断。
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我遇到乔时，他已经深陷昏迷，病情危重，根本不可能满足这些知情同意的标准。所以，在未经本人允准的情况下，我怎么能实施那些救他性命必须采取的举措呢？若没有事先法律授权，无人能代替一个成年人做出同意的决定，所以医生往往要预备一个替代方案，以防遇到病人没有能力做出判断的情况—此时我们不寻求病人同意，而是依据病人的最优利益做出决定。在乔这儿很明显，一个健康的年轻人突发重症，若他有能力做决定，他一定会选择接受能救他一命的干预治疗。为了乔的最优利益，我立马做出决定，为他安上生命维持器，并进行插管，以保全他的性命。
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两周后，败血症和多个器官衰竭总算熬了过去，我们却面临又一个能影响乔的抉择。乔虽幸存下来，但历经严重脑损伤和多种感染，我们无法将他从呼吸机上安全地撤下来。他仍在昏迷中，要是不做气管插管，他无法自主存活。他呼吸短促，咳嗽无力。气管插管术带来的影响会很显著，但这些危险并不是由手术直接导致的；相反，手术能让脑损伤患者多活数周、数月甚至数年。气管插管术或许能让乔幸存，但也可能带来严重的身体残疾。他可能余生都须倚靠他人帮忙才能洗澡、移动、进食和上厕所。乔没有自主决定的能力，他无法说话，也无法评估风险和益处，自然也就无法同意这一手术。在这种情形下，气管插管手术是否符合乔的最优利益，就远没那么清晰。
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人们一般会假设，“关闭生命维持器”这种事该由家属或病人的直系亲眷来“决定”。然而在大多数重症病人的实际情况中，事情并非如此。病人的家属的确起着至关重要的作用，但他们不是决策者，而是为无法言语的所爱之人发声的支持者。我认识乔已有数周，但他的父母可是陪伴了他十六载。在这种情形下，他们比我更有资格考虑乔会做出的决定。这一点虽不构成利益最优化决策的基础，但也极其重要。乔的父母告诉我，他在生活中是个斗士，在面临死亡时也一定一如既往。乔是不轻言放弃的人，只要还有能自主生活的一丝希望，他绝对会紧紧抓住。这些因素再加上康复的潜在可能，共同促成了一项利益最优化的决定。我们认为，实施气管插管术是最符合乔利益的选择。乔的父母同意了，生活和治疗得以继续，乔的生命也是。
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报纸上刊登的知名病例往往会讲述同一个故事的不同面向。媒体大都会关注悲剧，比如医疗团队和病人家属无法就病人的最优利益达成一致的故事。有些脑损伤病人的病情已过于严重，几无有效康复的可能，那么无论家属有什么想法，继续治疗可能就不符合病人的最优利益了。这个时候，缓解病痛的对症治疗或许是更好的选择。对这些病人来说，安上呼吸机已经不能治疗可逆疾病，只会让他们受罪，所以我们撤走呼吸机，让自然重获控制权，这不是要加速死亡的到来，而是舒缓已不符合病人最优利益的治疗所带来的痛苦。在与病人家属沟通时，我时常会强调这一点：“我们会继续使用所有可能有帮助的治疗方法，但那些模棱两可的我们就不会再用了。”
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在重症监护室里，撤回治疗的结果基本就是死亡。有些家庭可能永远无法接受这是正确的选择，而已经耗费数天、数周乃至数月时间拯救生命的医生，如今就这样让病人故去，看着家属们流露出的悲伤，医生身上救人的光环仿佛因此变成了勒颈的绳索。面对这些矛盾，家属和重症监护室的医生们可以做些什么呢？对无法表达自己想法的病人来说，正确和公正的选择究竟是什么？
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制定首要治疗策略必须考虑到时间、同情、理解和沟通。这些问题确实很难，它们也理应很难，因为做出决定的都是真正关心病人的人。大多数时候，要快速确定我们都关心的病人的最优利益是什么，靠这些简简单单的人性要素就够了。在极少数的例子里，光靠这些要素还不行，情况可能往令人不悦的方向发展，须经过漫长、昂贵又痛苦的过程，由法庭代表病人宣布最优利益的选择。人们逐渐将绝症纳入医疗范畴，面对这些病症，我们依旧在我们可做之事上大费工夫，而在我们应做之事上缓步不前，我怕这种趋势仍会继续。
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任何一个有能力做决定的人，完全有可能做出奇异、缪乱、愚蠢甚或失智的决定。我一个好朋友有个爱好，我是坚定地按照如下思路来看待的：威尔士乡下，某个晴朗的周六下午，麦克自愿登上一架直升机，机体攀升到5 000米高空，然后他从直升机边门跳下，只背了一个不结实的尼龙降落伞保命。尽管这个决定在我看来很奇怪，但麦克有能力为他自己的人生做出愚蠢的决定，比如高空跳伞。与之类似，医院里的病人也完全有权拒绝治疗，哪怕这个决定会对他自己造成严重伤害，甚至带来死亡。所以，只要确保病人是有决策能力的，我就会承认任何一个“耶和华见证人”[150]教徒拒绝接受输血的自由，即便输血本可拯救他的生命。人们或许会觉得这种决定十分危险、缺乏逻辑而且愚蠢透顶，但我不是病人，我不能替他决定，正和我不是麦克一样。
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乔受伤一年半后，我到他家拜访，前门刚一打开，就能感受到他的存在。乔现在长期居住在老家，他的脑损伤给他父母带来的影响显而易见。两人劳累并快乐着，全身心地投入他们和儿子共同的新“常态”生活中。在起居室里，乔眨着他蓝色的眼睛，陪我一起看他处于健康顶峰时拍摄的照片。照片上的那人，脖子上挂着金牌，像个镇长，看起来强健、快乐、坚定。我转过头，眼前这个看着我的人似乎完全是另一个人，但他同样强健、快乐、坚定。
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乔已经跨过了生死之桥，幸存下来。他曾在重症监护室里昏迷6周—先是因为严重的脑损伤，然后是从重大的脑部手术中康复。康复过程中他又患上严重肺炎，导致使用生命维持器来机械换气的时间被大大延长。他的血氧含量一度低到无法支撑生命活动，我们换了另一种机器，能帮助他一分钟呼吸300次。乔与多器官衰竭抗争，需要接受肾脏透析，还挨过了早期肝衰竭。每分每秒，我们都在把乔拉出疾病的深渊，他自己也牢牢抓紧了救命的绳索。当时我们还不需要考虑严重的疾病给他自己和家人可能带来的长期影响。
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“你好啊，马特医生！”乔用悦耳的威尔士口音打招呼。他的眼睛明亮有神，急切地想展示给我看他的左侧身体是如何重获力量的。他表达清晰，用词精湛，心情也很好。气管插管术留下的疤痕在他的衬衣领子下几乎看不见，他的声音很洪亮。右脑受伤对乔来说是幸运的，如果你跟他一样惯用右手，那你脑部主管语言的区域（布罗卡区和韦尼克区）就在你的左半脑中。这些区域幸运地逃过了直接伤害。密集康复训练让乔可以迅速照顾自己的生活，也能处理日常活动以及对未来的规划。他告诉我，后来他又遇到了最后那场拳击赛的对手，但那次见面不存在怨怼和愤恨，而是通向谅解与友谊，最后乔给了他一座银制的圣克里斯托弗像作为分别礼物。圣克里斯托弗是旅行的主保圣人。乔的人生旅程才刚刚开始。19岁时，他入读当地大学，选了计算机科学专业。他眼里的光亮将持续闪耀下去。
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重症监护室的故事 第七章 消化道
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腹中之火
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当我回想起阳光炙热的克罗地亚假期时，脑海里就会勾画出自己啜饮新近喜爱的内格罗尼鸡尾酒的画面。这种鸡尾酒是1919年由意大利伯爵卡米洛·内格罗尼在佛罗伦萨发明的，加一些杜松子酒、一些苦艾酒，再来一些金巴利酒，就调成了这样一杯烈性饮品。如今再想起那段假期，我内心满是愉悦：我还记得那杯鸡尾酒极富创意而又柔和的色调。但我同时也担忧酒精给病人、他们的家属和社会结构造成的伤害，这种伤害将一直存在。酒精和烟草，目前是我们在重症监护室里遇到的最危险的消遣性毒品。[151]二者被广泛使用，引发各种慢性和急性效应，而且会让使用者做出很多傻事。它们损害个人，而个人又接着去损害其他人。那杯内格罗尼可能会伤害我腹腔内的多个器官；它从我的食管顶部落入胃中，经过小肠，被我的肝代谢掉，最终由大肠排出，这个过程可能给我的胃肠道带来损伤。
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要知道，你手中那杯精酿啤酒、莫吉托或内格罗尼里的乙醇并不是改变你的大脑、让你像去年圣诞派对上那样跳舞出洋相的罪魁祸首，真正的元凶是你的肝细胞将乙醇代谢为乙醛和乙酸酯这些有毒但有水果香味的化学物质。这些代谢物对主管行为的大脑额叶以及作为人体平衡中心的小脑特别偏爱，它们会降低我们对自己的约束，诱发饥饿，挑动好斗情绪，激发性爱冲动。同时，这些化学分解产物还会对我们的肝细胞造成伤害，日复一日，逐渐累积。
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常言道，饮酒是向明天借快乐。许多人将饮酒与庆祝、节日、美食、享乐联系在一起，对另一些人来说却不尽如此，比如萧伯纳就曾说：“酒精是我们挨过生活这场大手术的麻醉药。”人们喝酒的原因千差万别，但喝酒对身体的影响却始终如一。
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我在医院长时间值班的感觉，有时就像是在大海深处漂泊：数天内我总是跟同样一些人说话，吃同样的食物，闻到同样的气味。我能理解为什么路易在商船队工作的20年间，会一直在休息时间里喝酒。威士忌的确改变不了他周边的事物，但能改变他对这些事物的看法。它能磨去生活咸硬的棱角。
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路易现已迈入古稀之年，除了南极洲，哪儿都去过，但他担心过去正在找他算账。他大腹便便，裤子早就不合身了。他的眼白已不再是白色。他夜不能寐。就在路易71岁生日的前5天，他吐血了，吐了很多。我知道得这么清楚，是因为我们团队给他上生命维持器时，我的新鞋沾满了他吐出的鲜血。那是我成为初级医生的第一周。
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肝脏是一个重量超过1.5千克的神奇器官，它会接收你心脏每分钟所泵出血液的四分之一。肝脏是如此精妙，但看起来又朴实无华，在紫粉色的光泽下隐藏了500种以上的生理机能。尽管我们已经尝试了数十载，但仍然不能像复制其他器官的功能一样，利用机器复制肝脏功能。值得庆幸的是，肝脏就像超级英雄漫画里的角色一样，拥有令人讶异的重生能力。只需原本组织的四分之一，它就可以发展出新的肝脏细胞。肝脏的功能绝非“排毒”那么简单，并不是所谓健康食物超市的圣诞后大优惠广告中说的那样。激素分泌、凝血、药物代谢、体温调节、脂肪合成、消化，甚至我们的性欲都在一定程度上由这个器官控制。它是我们身体的开放式厨房，大多数活动都会在这里进行。
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因此，路易的肝病如此轻易就让他命悬一线，也就不足为奇了。从全球来看，肝部感染是发生肝衰竭的最常见原因，可以想见，在西方世界，大量饮酒是引发感染的最主要原因。[152]超过三分之一的肝衰竭病人，主要病因是过度饮酒，[153]一半的肝移植手术是因为酒精滥用导致肝衰竭而不得不为之。[154]你要是知道酒精性肝病的致死数量据估计比糖尿病和交通事故致死数加起来还要多，[155]一定会十分震惊。
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等路易在重症监护室里情况稳定后，我们才有时间思考。听完他的病史，检查完他的身体，我们对情况已经有了大致的了解。路易酗酒的问题不是一年两年了。这些让路易得以远离严酷现实的分解产物随着他每饮下的一杯酒，一点点、一步步地损害他的肝脏。虽然酒精偶尔会使肝脏陷入严重的急性酒精性肝炎，但更常见的情形是它默默地、持续不断地造成伤害。这些伤害造成的创伤将路易原本粉红、柔软，如同任劳任怨的老马般的肝脏，变成了一个巨大的、坚硬的、损坏的黄色大麻烦。肝硬化的概念是从希腊语“kirrhos”这个词转化而来，用来描述肝脏受损形成的黄褐色外表。
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我蜷曲着手指深按路易身体右侧的胸腔下部时，就已经知道他有肝硬化了。他增大的肝脏抵住了我的手，一切都很明显。你现在可以用自己左手指腹按压你胸腔右下侧，深吸一口气，就能感觉到你健康的肝脏轻触你食指的顶端。如果你把手指放在路易的腹部，则会感觉到他凸起的肝脏一直延续到肚脐那儿。
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路易的肝功能正逐渐失效，它不再分解雌激素（男性体内一般会有少量的雌激素），导致大量蛛网状血管在他胸部增生，这是女性妊娠期间会出现的生理现象，雌激素水平的增长还导致了残留乳腺组织的生长。
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