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另外，有人还认为，吸纸烟将导致人体真气受损，也使人易染时疫。如晚清一部作者不详的医书指出：
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亦缘是症（指疫喉——引者）之人，真阴早有所伤，或多吸纸烟，暗耗肺津不少也……况今庚厉气流行，不吸烟阴足之人，感其气十伤二三，阴损肺虚者，其害可想矣。[13]
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（二）外因
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“冬伤于寒，春必病温”，“冬不藏精，春必病温”，这两句《素问》中的话，在明以前，一直是传统医学解释外感温病病因的经典性认识，也就是医学史上非常有名的“伏邪说”。这一学说用今天的话来加以概括就是：由于冬季未能注意摄生，以致削弱了机体的抵抗力，即所谓冬不藏精，这样便容易感受冬季严寒的刺激而致病；设如受寒后而即时发病的，就叫做伤寒，没有即时发病而寒邪——致病因素——在肌肤潜伏下来，到了春季必然发生温病。[14]
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到明代，人们开始对这一学说展开批评，其中最有名的要数吴有性和张介宾。吴有性认为瘟疫乃疠气所为，而非潜藏的不时之气。他批评说：
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然风寒暑湿之邪，与吾身之营卫，势不两立，一由所中，疾苦作矣，苟或不除，不危即毙……然风寒所伤，轻则感冒，重则伤寒，即感冒一症，风寒所伤之最轻者，尚尔头疼身痛、四肢拘急、鼻塞身重、痰咳喘急、恶寒发热，当即为病，不能容隐，今冬时严寒所伤，非细事也，反能藏伏过时而发耶？[15]
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张介宾则认为，“冬伤于寒，春必病温”之义当为：“盖以冬时不藏精，触冒寒邪，则春必病温病之证，非春时之温病，必自冬寒而变也。”故，以为“伤寒”、“温病”、“热病”三症，“本各以其时受病，而非寒变为温、变为热之谓也”[16]。这些批评和解说无疑是极有见地的，不过清人虽对此不无继承吸收，但伏邪说的影响并未全然消弭。比如清初的喻嘉言对寒毒藏于肌肤、至夏变为热病说严词评骘，但对《素问》中冬中于风、寒气藏于骨髓之中、经春涉夏而发温疟的论断却又不仅未予批评，且加阐发。[17]缪遵义虽然指出：“温病，亦或新中风寒也，或有表气素虚不禁风寒者。”“汪氏论温症，未必尽由冬伤于寒，最为有识。”[18]但显然没有彻底否认伏邪说。吴瑭也认为：
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伏气为病，如春温、冬咳、温疟，《内经》已明言之矣。亦有不因伏气，乃司天时令现行之气，如前列《六元正纪》所云是也。此二者，皆理数之常者也。更有非其时而有其气，如又可所云戾气，间亦有之，乃其变也。惟在司命者普查其常变而补救之。[19]
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王士雄则说：“设冬伤于寒，而不即病，则为春温夏热之病，其较轻者则为温疟、瘅疟。”“则冬寒内伏，至春夏不为温热病，亦可以为霍乱也，特不多见，故从来无人道及。”[20]
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对普通人来说，尽管对伏邪与新感的区别未必一定心知肚明，但伏邪说对他们有关瘟疫病因认识的影响显然是存在的。这集中体现在时人常常将瘟疫与气候的反常联系在一起，比如，在地方志等文献中，时可见到这样的记载：
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嘉庆十三年戊辰八月，三泾庙桃花树开花，是时痢疾多不治。[21]
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六月寒可御裘……是秋大疫，其病霍乱吐泻……[22]
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十二月初三日，温如仲春，是岁疫且饥。[23]
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是年春雨连旬，夏间甚凉，至秋疾病时行，连村合户俱病倒。[24]
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这些记载与所谓伏邪说虽然不尽一致，不过两者其实是相互关联的，因为伏邪说所谓的邪，即病原，无疑是四时不正之气，“冬不藏精”，实际上也包含身体为非时之气所中、精气不固、伏而发病之义，所以吴瑭说：“不藏精三字须活看，不专主房劳说，一切人事之能摇动其精者皆是，即冬日天气应寒而阳不潜藏，如春日之发泄，甚至桃李反花之类亦是。”[25]
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不过总体而言，应该说，清人对外感病病因的认识还是以病邪新感为主，特别是关于瘟疫病因，基本认为是人感触了疫气所致。[26]时人认为，瘟疫之病原乃是四时不正之气混人尸气、病气以及地上其他秽浊之气而形成的疫气。故瘟疫主要由于疫气郁积熏蒸，人在其中，感触而发生。因此，关于瘟疫病因的认识，实际也就是对疫气如何产生并怎样感染人群的解释。就管见所及，时人对此的认识主要有以下几点：
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1.灾荒与战乱
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前面谈到，在荒乱之年，往往会使人遭受饥寒冻馁之苦，正气受损，易染时疫，这是就内因而言的。在外因方面，时人认为，兵荒之年，“不但人之中气先弱也，良由所积之秽气特甚耳”[27]。也就是说，在兵荒之年，疫气较常年为甚。这主要有两方面的原因：
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（1）灾荒之年，寒暑雨旱失常，不正之气盛行，而根据当时一般的认识，“凡疾风暴雨，酷暑严寒，不正之气，人若感之，便能为害”[28]。所以喻嘉言说：“饥馑兵荒之际，疫疠盛行，大率春夏之交为甚。盖温暑热湿之气，交结互蒸，人在其中，无隙可避，病者当之，魄汗淋漓，一人病气，足充一室。”[29]这自然会促使疫气的形成。
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（2）灾荒战乱会导致环境的破坏。比如，道光二十九年（1849年），南京的梅曾亮在给制军陆建瀛的书信中说：
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道光十一年水灾，（下关东之水闸） 曾经堵塞者半载，逮十二年春夏之交，满河之水变成绿色，腥秽四闻，时疫大作，死亡不可胜计。[30]
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也就是说，灾荒导致了环境破坏，而环境的破坏又使得秽气郁积。另外，兵荒之年，人们为躲避战乱或水灾，往往聚集生活于恶劣环境中，致使疫气流行[31]。这种秽气除了一般性的污染因素外，还因为灾荒之年病人多、死人多，混入了病气和尸气所致，对此，叶霖尝言：
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盖旱潦兵火之余，烈日郁蒸，尸骸之气，与亢胜之气，混合化为渗厉之毒，散漫于天地之间，沿门阖境，最易沾染。[32]
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不正之气的炽烈再加上各种秽气、病气和尸气，相互交蒸，这样，兵荒之年比较容易发生瘟疫也就不足为奇了。
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2.不良的习俗
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