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清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究（修订版） 第七章 结语
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全面并尽可能准确地揭示清代江南瘟疫的疫情及相关状况，对于这样一个前人甚少涉猎的课题来说，无疑是最为重要而基本的。作为一部历史学著作，我相信过程的重现应该比规律的总结更为重要。因此，虽然身为从未接受过专业医学训练的门外汉，笔者仍孜孜以求地去努力揭示当时瘟疫的存在状况以及时人对瘟疫与相关因素的认识。我们无意从一个有限的时空中总结出什么历史的规律性，而只是希望尽可能地告诉人们一段“真实的存在”。当然，长期的历史学、特别是社会史的训练使我们不可能放弃对社会的关注，毕竟，瘟疫不是一种纯粹的自然现象，它还是社会的产物，并对社会产生种种影响。探讨清代江南这样一个社会变动甚巨的时空中的瘟疫与社会，不仅仅是要阐明两者之间复杂的互动关系，可能更为重要的还是借此揭示出中国近世社会变迁中的一部分“真实”面相。
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一、清代江南瘟疫之特点
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瘟疫不同于一般的疾病，在病理学上，它具有一系列自身的特点，比如，具有特异病原体、传染性、流行性、地方性、季节性和免疫性等。[1]这些特点，应该也是清代江南所发生的瘟疫共有的，这里要探讨的是，在特定时空范围内疫情的独特性。清代江南瘟疫的特点主要表现在以下几个方面：
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（一）瘟疫的频数基本与社会经济发展水平和人口密度呈正相关系
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首先，在时间上，瘟疫大致随社会、经济和人口的发展而渐趋增多。就总体而言，江南的瘟疫频数在有清一代呈不断增多之态势，咸丰以前，完全与江南的社会、经济和人口发展趋势相吻合。在晚清，虽然人口数量由于太平天国战争的影响而大幅度减少，社会经济也遭受很大的破坏，但瘟疫频数仍持续甚至较大幅度地提升。这一情况的出现有其特殊的原因，并不能说这一一般性的趋向到晚清发生了突然的变化。其一，嘉道之际真霍乱传入中国，真霍乱不仅危害大，而且江南的社会环境特别适宜其生存和流行；其二，太平天国战争期间，瘟疫借助战争，在江南地区广泛而长时间地肆虐；其三，清末上海、宁波等沿海城市规模和人口急速扩展，对外交往猛增，也极大地增加了这些地区瘟疫发生的频数，而对整个清代江南来说，沿海发达地区瘟疫次数一直在总次数中占有很高的份额；其四，晚清由于年代较近，资料也应该相对丰富一些。实际上，若做更细致的分析，以上特点仍是能够得到显现的。比如，太平天国战争后到光绪初年的十余年间，除人口和社会破坏相对较小的宁波府外，其他地区基本没有疫情出现。[2]同时晚清大幅增多的瘟疫也大多集中在人口与社会经济发展较快的沿海发达地区，特别是上海等大城市中。
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其次，在空间上，瘟疫分布呈现出主要以苏松太地区为中心，由东向西，由中间向南北两端逐步递减的整体态势。一般来说，府州以上官府驻地，以及人口密集、地处交通要冲的地区，瘟疫较多，而地势偏远、人口稀少的小县则相对较少发生瘟疫。也就是说，人口越多，社会经济越发达，瘟疫也就越多。这明显与现代模式相背离，造成这种现象的根源在于，对瘟疫来说经济发展本身就是一把双刃剑：一方面，经济的发展有利于提高人们的日常生活水平，改善社会的医疗卫生条件，从而起到抑制疾疫发生的作用；另一方面，它也造成了环境的破坏和污染以及人口流动的频繁，而且，当时经济发展水平与人口密度基本是正相关系，而人口规模的不断扩大，无疑有利于疫病的滋生和流传。同时，清代江南民众的生活水准虽有所提高，但并不明显，特别是遇到灾荒之年，仍摆脱不了忍饥挨饿甚至颠沛流离的命运。因此，民众在生活上对疾疫的抵抗能力并没有取得明显的增强。同时，在经济比较发达地区，虽然社会医疗和救济水平相对较高，但总体上，民众所受到的医疗服务仍不足以对控制大规模瘟疫起到决定性的影响。特别是在广大农村，较高水平的医疗服务也基本难以享受。而且，在现代抗生素发明以前，医学对大多数疫病远没有决定性的控制能力。至于当时的卫生观念和举措，虽然对养生和平常的身体状况不无裨益，但在抑制瘟疫的滋生和流传方面作用有限。这表明，当时由社会经济发展带来的抑制疫病机制总体上还无法有效地控制和抵消社会上因此而增多的疫病感染机会。
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（二）以霍乱、伤寒和痢疾等肠道传染病为主
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清代江南的急性传染病尽管数量繁多，但霍乱、伤寒和痢疾等传染病的重要性明显超过其他地区，这不仅是因为江南温暖湿润、水网密布，还与当地用水、粪便处理等一些生活习俗密切相关。而天花、猩红热、白喉等呼吸道传染病更利于在干燥寒冷的北方流行，特别是天花，由于人痘和牛痘的施种、普及都相对落后，危害也应该更甚于南方。
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（三）疫病多发于夏秋两季
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清代江南发生在这两季的疫病要占到瘟疫总数的78％以上，特别4月至7月这4个月，尤其多发。这显然与江南瘟疫以肠道传染病为主这一特点密切相关，因为一般肠道传染病的发病高峰多在夏秋两季。[3]同时，夏秋时节江南地区猖獗的蚊子也使得疟疾频频发生。
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（四）水传播在诸种疫病传播途径中意义重大
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由于时人认为瘟疫是由天地不正之气混入病气、尸气及地上湿秽之气而形成的疫气造成的，而疫气又由口鼻而入，故而以为瘟疫主要是通过空气传播，对除此以外的传播途径缺少理论上的认识。但实际上，作为水乡的江南，几乎处在一个水的世界中，无处不在的水既孕育了江南的灵秀，也给江南带来频频遭遇瘟疫的危险。因为水不仅便利了致病微生物的滋长，也为其四处流传提供了得天独厚的条件。其实，这也正是以水为主要传播途径的肠道传染病在江南多发的重要原因之一。对此，虽然当时的医学并没有从理论上加以认识，但时人还是通过一些鬼神故事表达了某种朦胧的感知。特别是嘉道以后，随着水污染的日趋严重和真霍乱这样以水为主要传播途径的烈性疫病的传入，这一点更是逐步为越来越多的人所认识，尽管仍然缺乏理论上的阐述。
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（五）不时有新的疫病出现
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随着对外交往的增多，以及生态环境的变化，在清代江南，不时有一些令时人感到是新疾病的疫病出现并流行。比如，烂喉痧和白喉，目前的研究虽还不能证实这是清代从海外传入的两种新的传染病，并指出它们究竟从何处传入、怎样传入，但至少可以肯定，它们在江南显著流行是18世纪以后的事，而大规模反复地流行则出现于19世纪以后，特别是嘉道以后的苏州、上海等大城市。又如，乾隆晚期江宁出现的尚不能确定为现代何种疾病的羊毛瘟似乎也是清代江南出现的一种至少是时人感到陌生的疾病。至于真霍乱，已经可以肯定，它是嘉道之际通过国际交流从南亚传入江南的一种新疾病。它的传入与不断流行，显示出了19世纪以后疫病进一步国际化的一面。
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（六）瘟疫的频数增加，而杀伤力减弱
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清代江南社会经济的发展，带来了医药和社会救疗事业的进步，但人口的剧增和环境的恶化也造成了瘟疫爆发和传播机会的增加。而医学的发展和普及以及社会救疗设施和行为的增多虽在缓解疫情、挽救病人生命方面发挥了极大的作用，不过在缺乏具有针对性特效药和国家强有力的预防和控制疫病机制的情况下，显然还没有能力控制和减少瘟疫的发生。因此，清代江南瘟疫的频数不断增加，而由此造成的社会破坏力除了真霍乱传入和战争与瘟疫相伴这样的特殊情况外，则呈下降之势。总体上，清代江南瘟疫给当时社会带来的直接而明显的破坏并不如现代一些初步研究所揭示的那么巨大。瘟疫的社会影响可能更主要地体现在世人的心态、风俗信仰等方面。
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二、清代江南社会的活力与不足
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通过前面的探讨可以看到，清代江南社会并不是停滞、没落的社会，它一直在以自己的方式对不断出现的社会问题做出应答，而且这些应答也并非不切实际或不具成效。这主要体现在：
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第一，时人对瘟疫的认识在清代取得了重大发展。有清一代对瘟疫的认识出现了两次重大的变化：一是明清之际“戾气说”的提出和发展，二是清末西方病菌学说的传入和为人所接受。吴有性是明末清初人，反映其“戾气”学说的《温疫论》虽成书于1642年前后，但其影响所及，则几乎完全是在清代。同时，清人在吴有性已有认识的基础上，做了进一步的发挥，他们弥合了吴对时气和戾气的过度割裂，认为戾气即疫气是由暑湿燥火等四时不正之气混入病气、尸气以及其他秽浊之气而形成的，并进一步密切了疫气与“毒”之间的关系，明确了“地气”和“天气”间的区别。这些对“戾气说”的补充和完善无疑促进了传统医学的发展，同时也使对瘟疫病原的认识更加接近现代认识。另外，在伏气与新感、瘟疫的相关因素以及瘟疫的传播途径等方面，清人的认识也都取得了一定程度的进展。至于后一方面的变化，虽然病菌学说的发明和传入与传统医学并无关系，但他之能被国人接受并被部分融入传统医学思想和治疗中，则应该与传统医学的积累和发展有关。
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第二，随着瘟疫的增多和环境的变化，时人的预防、卫生观念和行为也取得了一些进展。比如，由于环境污染问题的日趋严重，社会和官府合作共同保护环境的行动在江南的中心地区应运而生。嘉道以后，由于水质状况的恶化，改善水源公共卫生的意识也随之加强，不少原本出于别的目的的行为也逐渐加入卫生方面的考虑。到晚清，在西方思潮和制度的影响下，时人还丰富、发展了“卫生”一词的含义，在原有养生意义的基础上，增加了对人们生活和劳动环境的管理和改造等现代内容。卫生行为和卫生管理制度也出现了较大的变动，这些变动除了因引进西方科学和技术成果而产生的（比如自来水、细菌学说引入对个人和公共卫生方面某些认识的修正等）之外，更为重要的恐怕还是卫生事业逐渐由个别的、自为的、缺乏专门管理的行为转变成系统化的、有组织的、纳入官方职权范围的工作。在人工免疫方面，国人不仅发明并推广了人痘施种术，而且在牛痘传入后，促使其得到了甚至比欧洲还顺利的推广和普及。
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第三，官府和社会对疫病救疗活动的发展。与宋元时代相比，明清特别是清代国家在医疗政策上表现出明显的退缩，基本上缺乏相关的制度性建设。不过，清代江南活跃的社会力量、充裕的社会医疗资源不仅在疫病救疗方面事实上弥补了国家的消极，而且还比过去更具实效。这些优势在导致大量民间救疗行为和设施出现的同时，还进一步促成了当地官府在没有朝廷的规定和皇帝指示的情况下，从道义和责任的角度出发开展救疗活动。救疗既包括临事性的举措，也有日常的设施。虽然就其形式来说，它们基本都不是清代才出现的新事物，不过，乾隆中期，特别是嘉道以降，出现了日常的救疗设施渐趋增多的趋向，在这一变化中，除了数量增加和同治以后专门的医药局突然大量出现等内容外，这些设施在内涵上，比如经费来源、救疗功能和慈善色彩等，也出现了若干重要的变化。开始依靠稳定而具有灵活性的经费来源（比如丝捐、铺捐等），并通过收取号金的方式尽可能减少资金缺口，由纯粹的慈善机构逐步向经常、普遍地以诊治疫病为主要目的的方向发展。尽管这种发展未必会直接导致近代医院的出现，但至少，在社会医疗资源上，为近代医院的推广和发展准备了必要的基础。
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第四，请神祈禳虽仍是普通民众面对疫病非常重要的反应，不过这些活动并不一定妨碍对医药的依恃。随着医疗水平的发展和医疗资源的日趋社会化，民众对医药的信任和求助也渐趋增多。
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第五，瘟疫的医疗水平和医疗资源的社会化程度取得了不小的进步。在清代江南温热病日趋流行的情况下，直接指导当时疫病治疗的温病学在大量临床实践的基础上不断发展并渐趋成熟和完善。不过，温病学不可能包医百病，19世纪以后，随着新疾病的不断出现，传统的传染病学又出现新的进展，即笼统探讨温病学的著作逐渐减少，而专门讨论某一种或两种疫病的论述不断出现，表现出医学界对外界变化具有一定能动敏锐的反应能力。与此同时，以医药知识的普及、医生职业的渐趋开放等为表征的医疗资源的社会化进程也在逐步向前发展。
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