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1700713337 （二）以霍乱、伤寒和痢疾等肠道传染病为主

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1700713339 清代江南的急性传染病尽管数量繁多，但霍乱、伤寒和痢疾等传染病的重要性明显超过其他地区，这不仅是因为江南温暖湿润、水网密布，还与当地用水、粪便处理等一些生活习俗密切相关。而天花、猩红热、白喉等呼吸道传染病更利于在干燥寒冷的北方流行，特别是天花，由于人痘和牛痘的施种、普及都相对落后，危害也应该更甚于南方。

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1700713341 （三）疫病多发于夏秋两季

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1700713343 清代江南发生在这两季的疫病要占到瘟疫总数的78％以上，特别4月至7月这4个月，尤其多发。这显然与江南瘟疫以肠道传染病为主这一特点密切相关，因为一般肠道传染病的发病高峰多在夏秋两季。[3]同时，夏秋时节江南地区猖獗的蚊子也使得疟疾频频发生。

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1700713345 （四）水传播在诸种疫病传播途径中意义重大

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1700713347 由于时人认为瘟疫是由天地不正之气混入病气、尸气及地上湿秽之气而形成的疫气造成的，而疫气又由口鼻而入，故而以为瘟疫主要是通过空气传播，对除此以外的传播途径缺少理论上的认识。但实际上，作为水乡的江南，几乎处在一个水的世界中，无处不在的水既孕育了江南的灵秀，也给江南带来频频遭遇瘟疫的危险。因为水不仅便利了致病微生物的滋长，也为其四处流传提供了得天独厚的条件。其实，这也正是以水为主要传播途径的肠道传染病在江南多发的重要原因之一。对此，虽然当时的医学并没有从理论上加以认识，但时人还是通过一些鬼神故事表达了某种朦胧的感知。特别是嘉道以后，随着水污染的日趋严重和真霍乱这样以水为主要传播途径的烈性疫病的传入，这一点更是逐步为越来越多的人所认识，尽管仍然缺乏理论上的阐述。

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1700713349 （五）不时有新的疫病出现

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1700713351 随着对外交往的增多，以及生态环境的变化，在清代江南，不时有一些令时人感到是新疾病的疫病出现并流行。比如，烂喉痧和白喉，目前的研究虽还不能证实这是清代从海外传入的两种新的传染病，并指出它们究竟从何处传入、怎样传入，但至少可以肯定，它们在江南显著流行是18世纪以后的事，而大规模反复地流行则出现于19世纪以后，特别是嘉道以后的苏州、上海等大城市。又如，乾隆晚期江宁出现的尚不能确定为现代何种疾病的羊毛瘟似乎也是清代江南出现的一种至少是时人感到陌生的疾病。至于真霍乱，已经可以肯定，它是嘉道之际通过国际交流从南亚传入江南的一种新疾病。它的传入与不断流行，显示出了19世纪以后疫病进一步国际化的一面。

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1700713353 （六）瘟疫的频数增加，而杀伤力减弱

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1700713355 清代江南社会经济的发展，带来了医药和社会救疗事业的进步，但人口的剧增和环境的恶化也造成了瘟疫爆发和传播机会的增加。而医学的发展和普及以及社会救疗设施和行为的增多虽在缓解疫情、挽救病人生命方面发挥了极大的作用，不过在缺乏具有针对性特效药和国家强有力的预防和控制疫病机制的情况下，显然还没有能力控制和减少瘟疫的发生。因此，清代江南瘟疫的频数不断增加，而由此造成的社会破坏力除了真霍乱传入和战争与瘟疫相伴这样的特殊情况外，则呈下降之势。总体上，清代江南瘟疫给当时社会带来的直接而明显的破坏并不如现代一些初步研究所揭示的那么巨大。瘟疫的社会影响可能更主要地体现在世人的心态、风俗信仰等方面。

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1700713357 二、清代江南社会的活力与不足

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1700713359 通过前面的探讨可以看到，清代江南社会并不是停滞、没落的社会，它一直在以自己的方式对不断出现的社会问题做出应答，而且这些应答也并非不切实际或不具成效。这主要体现在：

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1700713361 第一，时人对瘟疫的认识在清代取得了重大发展。有清一代对瘟疫的认识出现了两次重大的变化：一是明清之际“戾气说”的提出和发展，二是清末西方病菌学说的传入和为人所接受。吴有性是明末清初人，反映其“戾气”学说的《温疫论》虽成书于1642年前后，但其影响所及，则几乎完全是在清代。同时，清人在吴有性已有认识的基础上，做了进一步的发挥，他们弥合了吴对时气和戾气的过度割裂，认为戾气即疫气是由暑湿燥火等四时不正之气混入病气、尸气以及其他秽浊之气而形成的，并进一步密切了疫气与“毒”之间的关系，明确了“地气”和“天气”间的区别。这些对“戾气说”的补充和完善无疑促进了传统医学的发展，同时也使对瘟疫病原的认识更加接近现代认识。另外，在伏气与新感、瘟疫的相关因素以及瘟疫的传播途径等方面，清人的认识也都取得了一定程度的进展。至于后一方面的变化，虽然病菌学说的发明和传入与传统医学并无关系，但他之能被国人接受并被部分融入传统医学思想和治疗中，则应该与传统医学的积累和发展有关。

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1700713363 第二，随着瘟疫的增多和环境的变化，时人的预防、卫生观念和行为也取得了一些进展。比如，由于环境污染问题的日趋严重，社会和官府合作共同保护环境的行动在江南的中心地区应运而生。嘉道以后，由于水质状况的恶化，改善水源公共卫生的意识也随之加强，不少原本出于别的目的的行为也逐渐加入卫生方面的考虑。到晚清，在西方思潮和制度的影响下，时人还丰富、发展了“卫生”一词的含义，在原有养生意义的基础上，增加了对人们生活和劳动环境的管理和改造等现代内容。卫生行为和卫生管理制度也出现了较大的变动，这些变动除了因引进西方科学和技术成果而产生的（比如自来水、细菌学说引入对个人和公共卫生方面某些认识的修正等）之外，更为重要的恐怕还是卫生事业逐渐由个别的、自为的、缺乏专门管理的行为转变成系统化的、有组织的、纳入官方职权范围的工作。在人工免疫方面，国人不仅发明并推广了人痘施种术，而且在牛痘传入后，促使其得到了甚至比欧洲还顺利的推广和普及。

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1700713365 第三，官府和社会对疫病救疗活动的发展。与宋元时代相比，明清特别是清代国家在医疗政策上表现出明显的退缩，基本上缺乏相关的制度性建设。不过，清代江南活跃的社会力量、充裕的社会医疗资源不仅在疫病救疗方面事实上弥补了国家的消极，而且还比过去更具实效。这些优势在导致大量民间救疗行为和设施出现的同时，还进一步促成了当地官府在没有朝廷的规定和皇帝指示的情况下，从道义和责任的角度出发开展救疗活动。救疗既包括临事性的举措，也有日常的设施。虽然就其形式来说，它们基本都不是清代才出现的新事物，不过，乾隆中期，特别是嘉道以降，出现了日常的救疗设施渐趋增多的趋向，在这一变化中，除了数量增加和同治以后专门的医药局突然大量出现等内容外，这些设施在内涵上，比如经费来源、救疗功能和慈善色彩等，也出现了若干重要的变化。开始依靠稳定而具有灵活性的经费来源（比如丝捐、铺捐等），并通过收取号金的方式尽可能减少资金缺口，由纯粹的慈善机构逐步向经常、普遍地以诊治疫病为主要目的的方向发展。尽管这种发展未必会直接导致近代医院的出现，但至少，在社会医疗资源上，为近代医院的推广和发展准备了必要的基础。

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1700713367 第四，请神祈禳虽仍是普通民众面对疫病非常重要的反应，不过这些活动并不一定妨碍对医药的依恃。随着医疗水平的发展和医疗资源的日趋社会化，民众对医药的信任和求助也渐趋增多。

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1700713369 第五，瘟疫的医疗水平和医疗资源的社会化程度取得了不小的进步。在清代江南温热病日趋流行的情况下，直接指导当时疫病治疗的温病学在大量临床实践的基础上不断发展并渐趋成熟和完善。不过，温病学不可能包医百病，19世纪以后，随着新疾病的不断出现，传统的传染病学又出现新的进展，即笼统探讨温病学的著作逐渐减少，而专门讨论某一种或两种疫病的论述不断出现，表现出医学界对外界变化具有一定能动敏锐的反应能力。与此同时，以医药知识的普及、医生职业的渐趋开放等为表征的医疗资源的社会化进程也在逐步向前发展。

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1700713371 以上这些发展变化，虽然不无西方科技、思想和文化影响的印记，但其主体则不能不说是由江南社会自身发展起来的。对此，可能会有人说，以上变化中大多不过是传统文化的某种微调，并不具有近代意义，而那些对现代生活产生重大影响的变化，则都是西化的结果。这种说法，从表面来看，确实颇为在理，比如现代社会生活中的卫生防疫制度、医院救疗体系以及医疗诊治手段，至少形式上无不是从西方引进的。我们发现，在某种主流文化风靡一时之际，人们往往会蔽于表象而不能正确认识那些被这种流行文化暂时取代的传统文化的历史地位和现实价值。其实，上文的论析已经表明这一论调有失公允。首先，若不完全以西方的标准为唯一的价值判断标准，可以说，以上这些变化并不是无足轻重的微调，在中国自身的文明发展体系中，它们有着十分重要的地位，而且有些在指向上也与所谓的近代化有着相当的一致性。比如说，“戾气说”的提出与“卫、气、营、血”辨证治疗的发明与应用，虽与现代医学没有关联，但在传统医学的发展中却极为重要，而且也富有实效。又如，尽管与西方的卫生防疫不尽一致，但国人有关的卫生防疫观念和行为却早已存在，而且，在清代江南，随着环境的变化，一些乡贤及时地做出了反应，根据具体情况提出了一些颇具新意的防疫举措。晚清某些卫生观念的出现，并不是西化的结果，而是传统社会本身对环境变迁的呼应。再如，当时疫病救疗行为和设施的发展，特别是晚清日常性救疗机构逐步由纯粹的慈善机构向以普遍施诊为重心的机构的转变，以及医学和医疗资源社会化程度的进步等，无不有利于改善民众的健康和生命质量。其次，西方文明的影响固然重要，但其中一些内容的传入、被接受和推广却与传统社会和医疗资源的发展密切相关。有一个事实显而易见，即西式的医疗卫生设施，基本都集中在传统的社会、经济和文化发达地区，原因就在于这些地区有着充裕的社会、医疗资源能够接纳和推广它们。无论是牛痘还是西式的医院，其传入后不久的建设和推广大多是由乡贤和地方官府承担的。而之所以能被地方活跃的社会力量接受和推广，则与人痘接种术、疫病救疗资源的日趋发展等传统因素有关。而且，早期西式医院与传统医药局在经营方式上差别并不大，它与传统医药局的发展具有一定的平行性，只不过是近代医院的运营方式更适合西医的诊疗需要而已。由此可见，现代卫生医疗体制中的制度本身尽管可能基本源自西方，但其动力、运作方式以及承担主体等内容，很大程度上仍主要是中国社会自身孕育产生的，具有自己的特色。很多情况下，只是将民间的、零散的、非制度性的内容纳入到官方的、制度化的形式中去而已。这些表明，中国社会的变动并不全是西方文明促动的结果，而是一直在以自己的方式运作；而且，它还最终为清末国家有关职能的改变做了重要的准备，并起到了一定的促进作用。

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1700713373 通过以上论述，除了可以看到清代江南社会的活力和发展外，也不难发现，这些发展的动力，如果不讨论人口和经济拉动等因素的话，则可以说主要来自于社会力量的活跃和乡贤阶层的能动。比如，在预防卫生方面，对染坊污染的永禁虽由官府出面，但其不过是应士民的要求而相机行事。至于嘉道以后改善水源卫生的行动和建议则都由乡贤承担，晚清对个人卫生系统的建议和宣传也由社会力量发起。另外，像人痘和牛痘的引入和推广，也主要得益于社会力量。可见，地方社会力量是地方社会事务中一支非常活跃的力量，说其活跃，不仅是指其承担了大量的工作，还因为它能对地方社会问题和变化做出必要而能动的反应，以弥补国家在卫生医疗等方面的制度缺失和官府能力的不足与疏漏。地方乡贤生于斯，长于斯，对当地社会的情感、较高的文化素养、一定的经济实力以及长期儒家修齐治平理想之熏染无疑有利于其在地方社会事务中发挥积极的甚至是其他力量难以发挥的作用，而且即使在今天，也仍然是十分重要而必要的力量。但如果仅仅或主要依靠这一力量，而缺乏国家相应的制度建设，其弱点也是显而易见的。首先，社会力量在时间和空间上分布不平衡；其次，社会力量的活动多为自发的，具有随意性；最后，社会力量主要表现为民间力量，其本身也不具有任何强制力。因此在疫病救疗、某些预防卫生观念和设施的推广、医疗的管理等方面，其作用的发挥不可避免地会受到极大的限制，从而严重地影响某些富有成效的观念和举措普遍及时的推广，以及对众多有害健康行为的禁止和制约。因此，对直接关乎生命的医疗卫生，国家直接有效的管理十分必要。另外，深受传统儒家思想影响的乡贤阶层，虽然对待技术一般都能采取开放的态度，但在价值取向上却比较保守，这固然有利于社会保持文化连续性，但也妨碍了社会突变的出现。以上所述的发展和变动，基本都是在外界因素的促动下被动产生的，这就使得整个社会缺乏长远的目光，缺乏一些具有一定前瞻性的计划和行动，从而不利于社会持久地保持稳定、有序的发展。

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1700713375 三、从江南各界对瘟疫的反应看清代的国家和社会

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1700713377 从前面有关瘟疫反应的论述中可以看出，当时整个社会大致可以分成朝廷、官府、社会力量和普通民众四个部分，简单地说，朝廷和官府基本相当于现代所谓的国家，另外二者则为社会。但在本来意义上，国家并不是和社会对应的概念，国家几乎没有界限，同西方国家只是与社会分立的整个社会体系中一部分的情况完全不同。在中国，国家是一个高高在上的概念，必要时可以囊括一切，尽管在实际上并不总是这样。[4]一般情况下，由于朝廷是皇权的直接代理者，所以它的行为多可代表国家。而在地方社会，地方官府既是国家的代理者，同时与社会一道也是它的控制对象。普通民众在人数上虽然占优，不过在具体的历史发展过程中，通常充当的只是一种类似于背景的角色。所以，一般认为国家和社会的互动，大多数情况下不过是官府和社会力量的互动。它们之间的冲突大多是他们各自私利产生矛盾的结果，基本不表现为社会利益对国家利益的对抗。在维护国家利益方面，它们其实具有相当的一致性。

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1700713379 朝廷、官府和社会在整个社会管理和秩序维护方面，并不存在根本和体制性的矛盾与对抗，即使其间存在各自不同的利益关系并出现某种冲突，也不意味着社会的进步。实际上，随着社会的发展，非但没有出现朝廷和官府同社会力量的对立日趋严重的现象，相反却在兴办医药局和牛痘局之类的事业中出现更多、更为广泛的合作，清末出现的一系列变化，也完全不存在朝廷和官府职权退缩的事实——实际上是具体职能的明确化和扩展。对中国的国家和社会，不仅需要从朝廷、官府、乡贤、民众等这样更为本土的名词和具体的历史情境出发加以理解，还有必要暂时抛开西方的概念和理论，以合作与互补这样一种新的认知模式来重新认识它们的互动。清末国家将原本主要由社会力量承担的事业纳入官方的制度化的轨道中去，不仅不是对社会力量的扼杀和限制，很大程度上还可视为对社会力量活动的一种呼应。从中国社会自身发展的要求来看，国家具体职能的拓展，或者说，国家无所不包、笼统的职能的具体化、明确化，与社会力量的强大和活跃一样，都是必要的。它绝不是对社会进步的反动，在一定限度内，它还是顺应社会发展要求的举动。

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1700713381 此外，还有必要从中国社会自身的发展脉络中来理解明清社会力量不断活跃的历史意义。社会力量在地方社会事务中作用的增强虽可能分割官府的部分权力，甚至在一些具体问题上与地方官府乃至朝廷产生一定的矛盾，但并不会从根本上影响国家的利益。他们兴办的各种事业，从广义上说，也都是朝廷和官府职责之内的事，其意义，并不在于借机而使民主和自由得到发展，而是他们凭借自身对地方社会的熟悉和对当地社会问题与需求的敏感，能够有针对性地补充官方行政能力的不足，并利用自身的影响更有效地表达地方社会的要求和部分民意，促发地方官员关注并举办一些缺乏制度规定但实际需要的事业。同时，它的活跃，还有利于个别官员的政绩不至于因他的离任而灰飞烟灭，从而使官方的一些善政能够持久稳定地保持。这既可以避免因为各地差异巨大而国家政策一刀切所导致的弊端，同时也可在一定程度上弥补国家在民生政策方面缺乏制度性规定的缺陷。

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1700713383 四、清代江南的社会生态体系

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1700713385 近年来，随着环境问题的日渐突出，生态研究也开始引起一些历史学者的关注，曹树基、李玉尚在最近有关鼠疫的两篇论文中提出，社会转型不仅是一个社会概念，也是一个生态概念，近代社会的变迁，本质上是一种生态上的变迁。[5]夏明方在评述黄宗智的过密化理论时认为，由于黄氏没有将“生态系统”的分析方法贯彻到底，其理论还存在着一定的局限。如果能把环境或者说生态成本引入小农经济成本收益核算体系之中，将有利于更加深刻地认识小农经济的过密化，进而大力提倡从生态变迁的角度来研究近代中国社会。[6]这一视角的引入，无疑有助于更深入全面地理解中国社会历史。其实，从现代的眼光来看，疫病毫无疑问是生态成本中一项非常重要的内容。不过从历史特别是比较早期历史的情况来说，当时发生的疫病究竟在多大程度上是由生态环境的变化而引起的，还有待做进一步的证实。在清代江南，瘟疫虽然主要还是由灾荒、饥饿、某些不良的生活习俗以及社会整体上缺乏对瘟疫的控制机制等因素造成的，不过，人口与瘟疫之间极为密切的关系至少表明，由人口急剧增长所带来的生态环境问题，比如过度开垦造成的植被破坏与水土流失、过量未经处理的生活垃圾对环境的污染等，已成为产生瘟疫的众多因素中的一个。除此以外，其他方面的污染更是对疫病的爆发带来了直接的影响，比如在苏州、上海等地，工业废水污染导致这些地区肠胃道传染病的多发，嘉道以来，不断增多的生活和工业用煤使得空气质量下降，加剧了江南猩红热、白喉等呼吸道传染病的频繁出现。这表明，在清代江南，生态的改变对瘟疫的爆发、流行所起的影响日趋明显，瘟疫已逐渐成为当时社会经济行为所付出的生态成本中一项较为重要的内容。

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