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大国医：平淡之中见神奇 [:1700716753]
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大国医：平淡之中见神奇 第一章 祛邪扶正，辨证必详
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大国医：平淡之中见神奇 [:1700716754]
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以“辨”应变，融会新知
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2003年4月的一个早晨，我正要去国医堂出诊，却接到卫生防疫部门的通知，要求我必须在家里进行“医学隔离”。不一会儿，在学校图书馆工作的女儿也接到单位电话，说最近“非典”的疫情挺严重，这周可以不用去上班了，在家里好好休息等通知。一时间，我们父女俩都被要求回家，不能出家门。我在大学工作这么多年，工作日不用去上班，这是很少见的。从古至今，传染病从未间断过，人类与它们经历着一次次斗争，凭借我多年的从医经验判断，这次“非典”一定是一场传染性严重的疫情。这类传染病不仅一年四季都可以发生，男女老少均能得病，而且大多发病急骤、发展迅速、变化较多、病情较重，严重者可导致死亡或留下难以康复的后遗症，中医认为这些疫病属于温病范畴，古人把这类疾病叫作瘟疫。数千年来，我国历史文献中有许多关于传染病流行的记载，20世纪随着抗生素的问世和西医医疗技术的提高，有了有效预防和治疗的手段，但仍有许多如耐药、毒性及不良反应等尚未解决的问题，特别是新型传染病不断出现，使得许多急性传染病未能得到及时有效的控制。历代中医在与温热病作斗争中积累了大量经验，在历史上数次疫病爆发时都起到了积极作用，加上近年来不断深入的理论研究和临床实践，传统的温病学有了新的发展和突破，受到了国内外医学界的肯定和重视。中医往往在控制疫情中可以起到预想不到的效果。
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我和女儿都在北京中医药大学里工作、生活，我每周都出门诊接触患者，我们父女俩同时被隔离，一定是我的原因。我仔细回想一个星期前，确实遇到过这样一个患者，那时候“非典”疫情还没有蔓延。4月10日是我日常出诊时间，一位北京中医药大学大一的学生因高热，来国医堂找我看病。这个患者来我这里就诊前已经在中日友好医院做了3次胸部X片，医院诊断为肺炎，应用了抗生素治疗，但发热没有得到很好的控制。我询问了他的症状，查看了舌苔脉象以后，按温热病辨证施治。不管西医诊断为什么病，我们依据中医传统的望闻问切四诊合参，有什么证，我们辨证治疗就好了。而我的学生看完他在医院的诊断之后，当即就跟我说：“老师，我们怀疑他患了传染性非典型肺炎。”那时候已经是“非典”初期，只是这个病传染速度太快了，又是一个“新病”，中西医都还没认识和研究到这个病的特征和治疗方法。
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我想大概就是因为这个患者，我被“医学隔离”了。刚刚回想到这里，学生就打来电话了：“老师，怎么样，还好吧？”语气十分紧张。原来她得知我被隔离了，心里很着急，赶紧打电话来问我好不好。她说，附近的东直门医院有个患者因为患“非典”，病情恶化，最后去世了，还有医院的医务人员也被感染了，社会上都很恐慌。我立刻想起门诊那天她也接触过那个患者，就问她：“你没发热吧，你没有症状吧？”一问她，她更紧张了，跟我说：“老师，我没有发热，但感觉身上有点热……”她也明白自己觉得发热是心理作用，然而仍觉得不舒服。她接着说：“咱们那天看的那个疑似病例，没过多久就被北京第六医院确诊了，他是我们学校第一例确诊的‘非典’患者。”其实，我并没有太多的想法，这一辈子接触了太多的患者，各种传染病都见过，如今无论遇到什么样的病情，相信医学上一定会有有效的治疗方法。
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回想起“非典”刚刚传播开的那几天，社会上都在讨论这个病，国内外都有感染，传播广泛，又是不治之症，新闻上报道都是感染上就死人，大家都被恐惧的气氛所笼罩。医院里有一些一线医生，在急诊接触了感染患者，在各个科室穿行，从化验室到放射科，从放射科又到别的地方，传染就是这样引起的。原卫生部发文要求对发热的患者都要进行初步筛查，之后还要去发热门诊进一步进行筛查，再三确认发热的患者到底是不是患了“非典”。我的学生们纷纷打电话来劝我，让我停诊一段时间。我当时觉得不用害怕，年轻时农村经常会有瘟疫流行，那时我在家乡行医，还不是照常应约出诊，只要自己注意防护就行了。况且，一名医生，以治病救人为己任，要有责任感，所以要不断从书籍上或者临床上学习，提高自己的医术，要诊治疑难杂症，不临床不去面对怎么能行？人命关天，在这种危难时刻，医生就应该挺身而出，要相信医学。我对学生说：“不能停诊，作为医生都不敢出诊，那我们的患者找谁看病？”就这样，徒弟们也跟着我照常出诊。当时全北京城已经充满了谈“非”色变的紧张气氛，很多私家企业和事业单位早已经停止上班了。我的一些学生住得都挺远的，来国医堂路上要穿过几个城区，车程要一个多小时。2003年不像现在，私家车没那么普遍，我们都是乘坐公交车，这就更增加了交叉感染的风险。
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上次遇到的那个确诊的病例，我心里一直回忆着接诊的过程。我有个习惯，每次出门诊都要把患者的病情、诊断、用药详细记录保留下来，不仅给患者一份底方，自己也复写一份，以便患者下次复诊时我能全面掌握治疗情况。所以，每次出诊我都自己携带了厚厚的一叠就诊过的患者的底方，只要患者来复诊，我都能拿出他上次的处方，且按照时间顺序整理好，所以每个患者我都是牢牢挂在心上的。我给患者开药一般是7～14剂，每日1剂，1个疗程过去，我会想，他会不会来复诊，症状有没有缓解，下一阶段该怎么来治疗。每次的门诊对我来说，其实都是一场考试。我几十年都是每周六上午出诊，每周五睡觉前，经常会在脑子里过一遍上周来的都是什么样的患者，看的是什么病，明天都会来哪些患者，新患者老患者都有。所以年纪大了以后，门诊前的一个晚上也经常失眠。
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我对这个“非典”患者的病情也记忆深刻，现在还记得他姓洪，21岁的小伙子，拍胸部X片提示肺纹理增粗、紊乱，他发热3天，体温持续在38℃以上，发热、畏寒，无汗，口干，乏力，头痛，大便溏且每日1～2次，腰酸，小便正常，服用抗生素效果不佳。舌暗红、苔黄腻，脉滑数。我初步判断中医属湿热内蕴，复感外邪，治以辛凉解表，清热利湿。具体方药如下：
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水煎服，每日1剂。
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处方中有这么一味药——青蒿。近年来，中药的功用逐渐被老百姓了解，中医走出国门，被世界接纳。2015年屠呦呦的青蒿素获得了诺贝尔奖，青蒿的药效才得以被全世界认识。其实中医中药博大精深，青蒿作为中药，应用的历史悠久。《本草纲目》中就有记载青蒿“治疟疾寒热”，葛洪《肘后备急方》记有：“青蒿一把，水一升渍，绞取汁，尽服之，治寒热诸症。”《本草图经》谓其“治骨蒸劳热为最，古方多单用之”。后世多部本草书籍都有对其临床功效的描述，几百年来都被医家应用于热病的治疗。古代中医虽没有认识到细菌、病毒这些致病原，但中药解热、镇痛、抗感染、抗菌、抗病毒、抗肿瘤等类似作用则很早就被用在治疗上。在20世纪60年代，越南军民感染疟疾，无特效药可治，请求中国政府支持，希望找到治疟疾的新药。当时在中央的统一部署下，在全国范围内筛选了几千种中药，发现青蒿治疟效果最好。以此为契机，我国从20世纪70年代开始研究青蒿中治疗疟疾的有效成分。在耗费了大量的人力物力之后，终于找到了与以往结构不同的新的抗疟有效成分“青蒿素”，接着在全国各地扩大临床试验。至1978年，共治疗2099例，全部临床治愈。青蒿素为含过氧桥结构的倍半萜内酯类化合物，具有高效、速效、低毒的特点，青蒿素的发现是抗疟药物史上继喹啉类以后的重大突破，为弘扬中医学作出了贡献。
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我在2003年治疗这位发热患者时就应用了10g青蒿，治疗他的温邪发热。青蒿芳香气清，苦寒而不伤脾胃，不伤阴血，又可使阴分伏热透出阳分，治疗温热病寒热往来，所以最适合这个患者，再配合一些清热解毒、解表宣肺、利湿之品。临床上我是比较注重调理患者脾胃的，如果一个人脾胃不好的话，就不用谈其他问题了。这个人首先要护脾胃，脾胃好了，人的气血才好，免疫力才可以跟上去。这样他一旦生病，恢复起来也比别人更快一些。所以我在汤药里也加入了茯苓，健脾益胃，利水渗湿，也能治疗他大便溏泄。茯苓是我在临床上经常应用的药物，味甘淡，性平，没有偏性，是非常好的健脾药。这位患者确诊为“非典”前我把他的病情稳定下来，这就是以辨病辨证为基础，中医能应对现代各种变化多端的病症，传统中医也可以治“现代病”。
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我今年97岁了，行医70多年，可以说70多年积攒的临床经验不少，但每一次面诊患者我都怀着学习的态度，把看病当作考试一般，细致地问诊、切脉，仔细地分析病情，认真地辨证，全身心地投入治疗中。如今，我还在坚持每周出诊一个半天，仍全身心地投入临床工作中。我觉得自己非常幸运，能有治病救人的本领，也算是对社会有所贡献了。
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大国医：平淡之中见神奇 [:1700716755]
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大国医：平淡之中见神奇 胆大心细，详查病因
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我在国医堂出诊时，看消化系统疾病的患者不少，其中我印象深刻的，就有这么一位“胃细胞肠化”的患者。
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这位患者30多岁，山东人。他第一次来就给我看了胃镜诊断的结果，西医说他是慢性萎缩性胃炎，活检病理提示胃黏膜细胞肠化生，现代医学认为这是癌前病变。通俗来讲，胃的黏膜上是一种细胞，肠道的黏膜上是另一种细胞，如果胃里出现了肠道的细胞，就是病变的表现。这位患者的胃老不舒服，想在我这里调理。我说行！但是胃病要长期调理，胃黏膜修复要半年的时间，吃中药要坚持，而且胃病“三分治，七分养”，要按照我的要求饮食、生活起居调理才行。就这样他每次都从山东跑到国医堂来，大概半个月到一个月来一次。开汤药调理了两三个月，他再来时，特别高兴地跟我说：“颜老，我吃您开的药有一段时间了，最近觉得胃没先前那么难受了，基本没症状了。”他说过几天想去再做个胃镜复查一下，看一看有没有变化。半个月后他拿来了医院的检查结果，胃镜示慢性浅表性胃炎，病理结果示肠化生已经没有了。他自己也非常激动，到处寻医问药才找到我这里，他说幸好坚持中药调理，自己养护好胃，才使病情缓解。
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这个患者后来坚持来了两三年，每个月从山东坐火车到北京来看病，那还是十年前，坐火车也挺辛苦的。直到我90岁以后不在国医堂出门诊了，念在他是老患者，我就让他到家里来看病。他每次来都会带几只山东特产德州扒鸡来，我知道他是在用这种方式感激我。
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有一次他来我家，我发现他脸色萎黄，详细一问，他说开始时发现自己手心黄，后来身上皮肤也黄了。难道是黄疸了？我又看了看他的眼睛巩膜，倒是不黄。以前给他看病也没有记录过他有肝胆病史，并且他也没有任何相关症状。一般黄疸原因有溶血性、肝细胞性和胆汁淤积性三种，而且以皮肤黏膜和巩膜黄染为主，所以我很奇怪，这是怎么回事儿呢？我让他去医院抽血化验一下，医院做了血常规、血生化、尿常规、乙肝五项、丙肝抗体、腹部B超等，没查出什么毛病。他也很着急，忙问我还要做什么检查。我想还是得仔细找找原因，于是问他平时有什么饮食偏好，他这才想起来，他平时喜欢吃胡萝卜和南瓜。他告诉我，他每天都要吃上一些，从不间断。我建议他停一段时间，看看皮肤还黄不黄。过了大概半个月，他电话里说皮肤黄色消失了，又约好了时间来看病。来到家里坐下，他冲我咧嘴笑，顺势从背后拿出两盒德州扒鸡，对我说：“颜老，我听了您的话，回去把胡萝卜和南瓜停了，不吃了，这一不吃，还挺不习惯，不过还好我坚持下来了，身上的黄色渐渐退了下去，原来我被胡萝卜和南瓜染色了！”我心里也很高兴，避免了不必要的繁杂检查。现代医学将这种表现称为胡萝卜素血症，进食过量富含胡萝卜素的食物，如胡萝卜、南瓜、橘子等就会出现手掌、足跖、颜面呈橙黄色，停止食用后，黄色就会消失。
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这个患者让我印象深刻，看病就要心细，每次都要问诊细，望诊细，闻诊细，脉诊细，环环相扣，缺一不可。每来一位患者，抓到患者的主症后，要围绕主症，对患者进行有步骤的、详细的望闻问切。患者第一次就诊，我的习惯是先要问患者最不舒服的症状，如果在医院或者其他中医门诊已经有过诊断和治疗的，要问他治疗经过和用药情况。另外，起病原因、伴随症状和生活习惯，还有家族病史、既往史等，这些都要详细问过。复诊的患者，要将服药后的病情变化记录下来。所以我每个患者“四诊”时间都不少于15分钟，再加上思考开药处方的时间至少半小时。
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我认为，看病就像是在下棋。中医讲正气和邪气，邪正交争，用药就是鼓舞正气，对抗邪气，在此过程中，敌我局势要做到心中有数，才能攻破疾病，自己排兵布阵要有分寸，处方才有章法，能做到这些，自然花费的时间就长了。耐心地倾听患者的病情，详细地诊查，谨慎处方是医生的责任，也是对患者的尊重，能取得满意的疗效，获得患者的信任才是医生最大的成就！