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1700726610 《伤寒论》在六经分病的前提下,十分重视八纲辨证,虽然没有明确提出“八纲”的名称,而八纲辨证精神却贯穿在《伤寒论》的全部内容中。这是因为辨六经只能知病之所在,而每经病都有寒热虚实的不同,如果不辨八纲,就不能确定每一经病的性质,所以在辨六经的同时,必须辨八纲,只有六经辨病与八纲辨证密切结合,相辅相成,才能相得益彰。有些医家认识不到八纲辨证在《伤寒论》中的重要地位和价值,以至把八纲辨证排除于《伤寒论》之外,显然是错误的。明代陶节庵对此早有认识,如指出“夫伤寒三百九十七法,无出于表里虚实阴阳冷热八者”。稍后,徐春甫更冠以“纲领”二字,如“表里虚实阴阳寒热八字,为伤寒之纲领。”程郊倩更从方法论的角度出发,强调提出“《伤寒论》乃医门之轨范,其中教人如何辨阴阳表里,如何察寒热虚实”。由此可证,八纲确实是《伤寒论》辨证理论的核心之一,是《伤寒论》辨证体系的重要组成部分。
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1700726612 阴阳是相对属性的分类。凡是疾病的产生,都是由于人体阴阳的偏盛偏衰所致。阳气盛,抵抗力强,则发为热证、实证;阳气虚,抵抗力弱,则发为虚证、寒证。六经病的三阴经病与三阳经病,就其本质来说也离不开阴阳两纲的范围。因此,在诊察疾病之际,应首先分辨阴阳,才能作出进一步的诊断。如论中所说“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”,就是从有热无热和恶寒的病情上,来辨别疾病性质的属阴属阳,然后再在这一基础上,分析病位的表里,病情的寒热,邪正的虚实,自可明白无误,所以阴阳又是八纲中的总纲。
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1700726614 表里是指病位的浅深。邪在经络肌表的为表证,邪涉脏腑的为里证,发表攻里,就是根据病位浅深而决定治疗的法则,所以太阳表证,宜用发汗解表;阳明里证,宜用清泄里热,或攻下里实。但有时临床表现在表里疑似之间,或表里证同具的时候,那么对辨别表里,尤其显得重要,如论中“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗”。又如“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表;救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。前者是根据小便情况,来辨头痛发热的属表属里,而决定或汗或下的论治方法;后者是根据大便情况,来分辨表里的缓急,而决定先里后表的治疗原则。如果对表里证辨认不清,或不能掌握其孰缓孰急,必致治疗失当,而造成错误。大凡表里同病的治疗,不外乎先表后里,先里后表和表里同治的三个原则。在表病里虚的患者,是以里虚为急,应先治其里,然后再治其表,如上文所述:先与四逆汤救里,后与桂枝汤治表,便是具体例子,若不先顾里虚而妄用发表,表邪未必能解,而里虚必致更甚,所以必须先救其里,使里虚恢复之后,才能外解其表。在表病里实(邪实)的患者,一般应先解表邪,然后攻里,这样,可以制止表邪传里,避免里实益甚,若违反这一原则而先攻其里,则里实未必除,而反使表邪内陷,更增其他病变。但在里实较甚、病情较急的特殊情况下,虽有表证未解,亦可先攻其里,如病情较重的蓄血证,发狂显著,虽有太阳表证,亦用抵用当汤急攻其瘀血,就是属于表病里实而急于治里的权宜措施。如果表里同病而需要兼顾,又可表里同治,如太阳少阴两感证,治以麻黄细辛附子汤,就是温经与解表同用的方法;又如表实里热不汗出而烦躁的大青龙汤证,治以大青龙汤,则是解表和清里同用的方法。
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1700726616 寒热是指病情的性质。凡病势亢奋,阳邪炽盛的证候,多属于热;病势沉静,阴邪偏盛的证候,多属于寒。例如自利不渴者,属于脏有寒,而下利欲饮水的,则为里有热;脉滑而数的属热,脉沉而迟的属寒,这些都是以临床脉证作为诊断寒热的依据。但在寒热极盛的时候,又会出现反常的现象,如“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”前者是内真寒而外假热,后者是内真热而外假寒,诊察此等患者,要能不被体表的寒热现象所迷惑,就必须根据病人的喜恶之情及其里证,以探测疾病寒热的真象,才能作出正确的诊断。
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1700726618 虚实是指邪正的盛衰。虚是正气虚,实为邪气实,《内经》谓“邪气盛则实,精气夺则虚”,就是对虚实性质的原则概括。辨别虚实,是决定扶正或攻邪的主要依据,如论中所述“发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也”。前者为汗后阳虚,故不发热而恶寒,后者为汗后邪盛内传,故不恶寒而但热;所以前者可用芍药甘草附子汤以治其虚,而后者则宜调胃承气汤以攻其实。
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1700726620 如上所述,可见八纲辨证的重要。然而仅据八纲辨证,如不落实到具体的经络脏腑,究竟是哪一经的寒热,是哪一经的虚实,则未免空泛而不确切,笼统而不精细,同样无法获得正确的诊断。因此,六经与八纲必须密切结合,有机联系,决不能偏废。
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1700726622 总之,《伤寒论》的辨证论治理论,对临床医疗具有普遍性的指导意义,切勿拘泥外感病专书之说,只有这样,才能充分发挥《伤寒论》理论对临床的指导作用。
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1700726624 以上所谈,是学习《伤寒论》之前须要明确的一些问题,现在根据其总的精神,重点地简述如后。
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1700726630 伤寒论译释(第四版) 太阳病篇
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1700726633 一、太阳病概说
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1700726635 太阳主人体的肌表,外邪侵犯,大多从表而入,正气奋起抗邪,于是首先表现出来的是太阳病,又称表证。从太阳二字词义上讲,“太”是开初的意思,病属初起,正气尚盛,抵抗力较强,证候表现多属阳性,故太阳病,亦即意味外感热病的初期阶段。综上所述,可知太阳病的含义,其原因是外邪侵袭,病程为初期阶段,病位在一身之表。
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1700726641 伤寒论译释(第四版) 二、太阳病的主要脉证
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1700726643 脉浮,头项强痛而恶寒,是太阳病的主要脉证。不问其感受的是何种病邪,其病程的多少长短,只要见到此脉此证,就可诊断为太阳病。换句话说,凡称太阳病者,必须具备此脉此证,否则,便不能称为太阳病。现将其主要脉证讨论如下。
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1700726645 脉浮:脉搏轻按即得的,谓之浮脉,《难经》形容它:“脉在肉上行。”因外邪侵袭于肤表,正气抗邪向外,故脉亦应之而浮。
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1700726647 头项强痛:足太阳经脉从头走足,行于人身的背部。太阳经脉受邪,不能像平常一样的柔和,故头项强痛。
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1700726649 恶寒:应包括恶风在内,这是外邪侵袭,卫阳被袭的缘故。
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1700726651 太阳病的主证,除了上面所述以外,当有发热,在临床上,太阳病的恶寒与发热,大多是同时并见。但在太阳伤寒初起的时候,确有只见恶寒、暂未发热的情况,所以太阳病的主要脉证,只述脉浮,头项强痛而恶寒,而不言发热,就是这个缘故。然而卫阳既被外邪所郁,伤寒初起虽有未发热的,但为时短暂,一定会很快发热,《素问·调经论》:“卫气不得泄越,故外热。”根据这一机制,可知恶寒发热是太阳病的主要热型。太阳伤寒的恶寒未发热,是指暂时未发热,并不是始终不发热,它与少阴病的无热恶寒,根本不发热,有着原则的区别,绝对不容混淆。即以恶寒来辨,太阳病恶寒,必脉浮而有头痛,少阴病的恶寒,脉必沉而无头痛。
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1700726653 三阳病均有头痛发热,它们的主要鉴别在于:太阳头痛以后枕部为甚,下连项部强痛不舒,发热恶寒。阳明头痛以前额部为甚,只是发热而不恶寒。少阳头痛以额角为甚,并有往来寒热等证。从上面所述,可知太阳病的恶寒与少阴病的鉴别,当从有热无热上区分;三阳病头痛的鉴别,可从痛的部位上区分;太阳病的发热与阳明、少阳病的鉴别,可从有无恶寒同时并见上区分。(参阅1,7条)
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1700726659 伤寒论译释(第四版) 三、太阳病的证候类型
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