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恶寒:应包括恶风在内,这是外邪侵袭,卫阳被袭的缘故。
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太阳病的主证,除了上面所述以外,当有发热,在临床上,太阳病的恶寒与发热,大多是同时并见。但在太阳伤寒初起的时候,确有只见恶寒、暂未发热的情况,所以太阳病的主要脉证,只述脉浮,头项强痛而恶寒,而不言发热,就是这个缘故。然而卫阳既被外邪所郁,伤寒初起虽有未发热的,但为时短暂,一定会很快发热,《素问·调经论》:“卫气不得泄越,故外热。”根据这一机制,可知恶寒发热是太阳病的主要热型。太阳伤寒的恶寒未发热,是指暂时未发热,并不是始终不发热,它与少阴病的无热恶寒,根本不发热,有着原则的区别,绝对不容混淆。即以恶寒来辨,太阳病恶寒,必脉浮而有头痛,少阴病的恶寒,脉必沉而无头痛。
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三阳病均有头痛发热,它们的主要鉴别在于:太阳头痛以后枕部为甚,下连项部强痛不舒,发热恶寒。阳明头痛以前额部为甚,只是发热而不恶寒。少阳头痛以额角为甚,并有往来寒热等证。从上面所述,可知太阳病的恶寒与少阴病的鉴别,当从有热无热上区分;三阳病头痛的鉴别,可从痛的部位上区分;太阳病的发热与阳明、少阳病的鉴别,可从有无恶寒同时并见上区分。(参阅1,7条)
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伤寒论译释(第四版) 三、太阳病的证候类型
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太阳病除了必然具有脉浮、恶寒发热、头项强痛等主要脉证外,由于病人受邪的不同,体质的差异,临床的表现却并不一致,因而又可分中风、伤寒、温病三大证候类型。
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(一)中风
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太阳中风是太阳病的证型之一,不是指猝然倒地之中风。它的主证为头痛,发热,恶风寒,自汗出,脉浮缓,有时可有鼻鸣干呕等兼证。关于这一系列脉证的病理、病机,总的说是由“卫强营弱”所致。卫为阳,有卫外的功能;营为阴,有营养的作用。《内经》谓:“阳在外,阴之使也,阴在内,阳之守也。”今邪从外袭,卫受病则卫阳浮盛于外而发热,所谓“阳浮者热自发”。因卫阳浮盛,所以称为卫强。卫强以受病而言,对正常的生理来讲,实际却为卫弱。若真是生理上的卫气强盛,则能固护于外,便不至于被邪气所侵袭了。但以发热的病象而言,则亦确为卫强所致。正因为卫强而卫阳浮盛于外,所以中风证初起即有发热,不比伤寒初起有未发热的情况。卫既受病,失其固外开阖的作用,因而营阴不能内守而汗自出,汗出则营弱,即所谓“阴弱者汗自出”。由于汗出肌腠疏松,营阴不足,所以脉搏虽浮而按之则比较缓和、软弱。前人说脉浮缓常与自汗并见,就是这个道理。因汗出肌疏,故见风而恶,当然也包括恶寒在内。邪自外袭,肺胃内应,肺胃气机不畅,就可兼见鼻鸣干呕的症状。
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太阳中风证的特点是肌腠疏松,所以又称为表虚证,当然这只是对太阳伤寒表实相较而言,并非是绝对的虚证。(参阅2,12,13,42,53,54,95条)
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(二)伤寒
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这里所指是狭义的太阳伤寒证,不是外感病统称的广义伤寒。它的主要脉证是:或已发热,或未发热,必恶寒,身体疼痛,无汗而喘,脉浮紧。寒邪外束,卫闭营郁,是本证总的病机特点。卫阳被遏,所以恶寒,卫与邪争,势必发热,因此,临床所见的太阳伤寒常是恶寒发热同时并见。至于伤寒初起或有未发热者,乃是寒邪初袭,卫阳被遏而尚未与邪争,但这仅是初病时的短暂现象,不久就会出现发热。有人说伤于寒邪则恶寒,伤于风邪则恶风,因而认为恶风与恶寒是中风、伤寒的主要鉴别,这是脱离实际的说法,是错误的。一般地讲,恶风是指见风始恶,如居于密室之内,便无此种感觉;恶寒则虽不当风,即使居处密室,被覆向火,亦凛然而寒。实际上恶风与恶寒,在性质上并无区别,只是程度有轻重而已。恶寒者必然恶风,恶风者亦多恶寒,所以无论中风,还是伤寒,都是既恶风又恶寒。卫阳闭遏,则营阴郁滞,筋骨失于煦濡,所以身体骨节疼痛。腠理闭塞,所以无汗。寒邪束表而正气向外抗邪,所以脉见浮紧。脉浮紧常与无汗并见,就是这个缘故。肺主呼吸而外合皮毛,邪束于外,腠理失宣,必然影响肺气,由是肺气不利,则呼吸喘促。本证肌腠闭塞无汗,所以又称为表实证。(参阅3,35,51,52条)
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(三)温病
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这里所说仅是温病初期,是太阳病中的温热证,不包括温病的整个演变情况。它的证候特征是发热而渴,轻微恶寒。其主要病机是外受温邪,津伤内热。唯其温邪外受,所以亦从太阳病表证开始,但温邪热变最速,与风寒之邪性质不同,所以恶寒的时间短暂,程度轻微,很快就会消失。温邪灼烁津液,所以初起就有口渴,与中风伤寒必待表邪入里化热伤津才见口渴者自是不同。正因为外受温邪,所以在发热的同时,脉必浮数或滑数,决不同于中风脉的浮缓,伤寒脉的浮紧,这是不难理解的。(参阅6条)
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中风、伤寒、温病的鉴别:太阳病中风、伤寒、温病均属于表证范畴,所以均有脉浮、恶寒发热、头痛的见证。其主要区别是:中风证脉浮缓而自汗出,伤寒证脉浮紧无汗,温病发热口渴微恶寒。此外,还可参考舌苔:中风、伤寒证的性质属寒,舌苔一般薄白而舌质无变化,温病的性质属热,舌苔虽也薄白或白而微黄,但其舌质尖边必红,这是后世医学的发展,可补《伤寒论》之不足。
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伤寒论译释(第四版) 四、太阳病的辨治
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太阳病的病位在表,治宜发汗解表,《内经》谓“其在皮者汗而发之”,“体若燔炭,汗出而散”,即是指邪在肌表的治疗法则。然而表证有表寒与表热之异,表寒证治宜辛温,表热证则只宜辛凉而禁投辛温,必须明辨。《伤寒论》对太阳温病虽然未明确提出辛凉解表的治法,但是已经着重指出误用辛温发汗的变证,是值得注意的。即使同属于表寒证,基于有中风表虚与伤寒表实的不同,具体治法也有很大的差异,前者只宜调和营卫,解肌祛风,后者必须开腠发汗,绝对不能混用。
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(一)太阳中风表虚证
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治当调和营卫,代表方为桂枝汤。本方有内和脾胃,外调营卫的作用,凡属脾胃不和、营卫失调的证候,用之都有良好的效果,不限于太阳中风一证。
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桂枝汤方
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桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
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