1700727060
1700727061
3．热与痰水相结于胸脘 为热实结胸证，所谓“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。根据证候的轻重缓急，可分痰热相结小结胸与水热相结的大结胸证。小结胸证，治宜小陷胸汤，大结胸证，治宜大陷胸汤或大陷胸丸。寒与痰水相结为寒实结胸证，治宜三物白散。另外，还有脏结证，颇与结胸证相似，但属于虚寒阴证，切忌攻伐，如果误用攻伐，必速其死亡。
1700727062
1700727063
1700727064
大结胸证是邪热与水相结，它的主要特征是心下硬满疼痛拒按。由于实邪阻滞，可致呼吸困难，心中懊，躁烦不安，由于水热不得下泄而上蒸于头部，可见到头汗出，其水热之结甚者，可从心下至少腹都硬满而痛不可近，并且舌上干燥而渴，大便秘结，日晡所小有潮热，很像燥屎内结的承气汤证。但承气证实滞在肠，满痛限于腹部而不涉及心下，本证则以心下硬痛为主，这是两者在腹诊方面的区别点。由于邪结于里，而脉道阻遏，所以脉搏多见沉迟或沉紧。但因邪结的部位偏上，有时寸部或见浮脉，然其病邪究属在里，所以关部仍是沉脉。以上病情颇重，必须峻剂泻热逐水，所以宜用大陷胸汤。假如结胸的病势向上扩展，影响到颈项部经脉，出现项强如柔痉状，“在上者制宜缓”，可用大陷胸丸缓以攻之。
1700727065
1700727066
小结胸证是热与痰相结，证情较轻，仅是心下痞塞闷满，按之始痛，不按则不痛，由于是痰热搏结，所以脉象浮滑。证势既轻，当然不宜峻剂攻伐，只须小陷胸汤清热消痰散结，即足以胜任。
1700727067
1700727068
寒实结胸证，乃寒与痰水相结，虽然也有心下硬满疼痛拒按、呼吸困难、大便不通等情况，但无发热、口渴、舌苔黄燥等热象，舌苔多白腻而滑，所以应治以祛寒逐痰开结的三物白散。
1700727069
1700727070
脏结证亦有硬满疼痛，但性质与结胸证迥异，结胸证虽有属热属寒的不同，而性质总属于实证。脏结概为阴证、虚证，决无阳实见证。所谓脏结，乃指脏虚而邪气内结，因其胸无邪阻而胃中空虚，故虽有硬痛而饮食仍能如常，与结胸证不能饮食恰恰相反。但是中阳虚而不化，虽能饮食，却不能泌浊分清，以致水液偏渗于大肠而为时时下利。舌苔白滑，也与结胸证舌苔黄燥不同。由于其阳气虚浮，亦可能寸脉见浮，邪结在里，亦可能关脉见沉，但浮脉必然无力，沉脉亦必小细而紧，与结胸证脉之有力者不难区别。另外，脏结证胁下素有痞连及脐旁，痛引少腹，阴茎缩入者，为阴盛阳绝的死候，与结胸证从心下至少腹硬满而痛不可近，属于热实者，也完全不同。总之脏结为正虚阴盛、阳气衰竭的难治危证，但为病人着想，可试投四逆或当归四逆一类方剂和灸关元、气海等穴，以图万一。（参阅128，129，130，131，132，133，134，135，136，137，138，141下，167条）
1700727071
1700727072
大陷胸汤方
1700727073
1700727074
大黄六两（去皮） 芒硝一升 甘遂一钱匕
1700727075
1700727076
大陷胸丸方
1700727077
1700727078
大黄半斤 葶苈子半升（熬） 芒硝半升 杏仁半升（去皮尖，熬黑） 和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合。
1700727079
1700727080
小陷胸汤方
1700727081
1700727082
黄连一两 半夏半升（洗） 栝蒌实大者一枚
1700727083
1700727084
白散方
1700727085
1700727086
桔梗三分 巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂） 贝母三分
1700727087
1700727088
方组意义及煮服方法：大陷胸汤以大黄泻热，芒硝软坚，甘遂逐水，三药合用，使水热搏结之邪从大便而下。大黄先煮，芒硝后入，甘遂研末以药汤冲服，以甘遂生用为末服则力峻效著，故不用煎煮。本方为逐水破结峻剂，若服一次即得快利，应停止后服，以免攻伐太过，正气不支而生他变。若脉不沉迟而见浮大，多属正虚，不可服大陷胸汤，误用有虚脱之变，所以仲景有“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”的告诫。
1700727089
1700727090
大陷胸丸，即大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜。以病势盛实于上，故用葶苈子、杏仁，开结饮而利肺下气，白蜜以缓下趋之势，因此有峻药缓下之妙，峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪。
1700727091
1700727092
小陷胸汤用黄连清热，半夏化痰，二物同用，亦有苦泄辛开作用，加上栝蒌实润下清涤，尤其善消心下痰热之结，以其治疗小结胸证有卓效，所以方名小陷胸汤。
1700727093
1700727094
三物白散中桔梗、贝母，开肺气以散结，巴豆辛热有毒，与桔、贝相伍，能破胸中之寒痰凝结，前人喻之为斩关夺门之将。服之病在膈上者必吐，在膈下者必利。如药后不利，可吃热粥以助药力；如利不止，可进冷粥以止之。因巴豆之性得热则行，得冷则解，所以中了巴豆毒的人，喝一些冷粥，毒性就可以解除。
1700727095
1700727096
4．胃气较虚，邪热内陷致成痞证 所谓“病发于阴，而反下之，因作痞”。有单纯热聚于胃致痞，治宜大黄黄连泻心汤；有热痞兼卫阳虚，治宜附子泻心汤；有热陷于胃兼水气不化致痞，治宜生姜泻心汤；有胃气重虚，客气上逆致痞，治宜甘草泻心汤；有胃虚热聚而气逆致痞，治宜半夏泻心汤。也有胃中无热，纯因胃虚而浊气上逆致痞，治宜旋覆代赭汤。
1700727097
1700727098
痞证的特点是心下痞闷不舒，按之柔软，或不软而硬，但不疼痛。由于内无有形痰水相结，单属胃气壅滞，所以与结胸证不同。致痞的原因极多，如中焦虚寒之痞，可用理中汤，水气不行之痞，可用五苓散等。这里主要论述热陷于胃的痞证，因其主治方剂为五泻心汤，所以又称五泻心证，最后顺带讨论一下旋覆代赭汤证。现分别简述如下：
1700727099
1700727100
（1）大黄黄连泻心汤证的主要脉证是心下痞，按之濡，关上脉浮。由于热陷于胃而胃气壅滞，故心下痞闷不舒，内无有形实邪，故按之濡软不硬。浮为阳盛，关候中焦，胃有热邪，故关上脉浮。正由于胃热壅滞，故舌苔大多黄腻而舌质红，治当清热泄痞，所以用大黄黄连泻心汤。如兼有表证未尽者，当先解表，待表解后再治其痞。（参阅151，154，164条）
1700727101
1700727102
大黄黄连泻心汤方
1700727103
1700727104
大黄二两 黄连一两（黄芩一两）
1700727105
1700727106
方组及用法意义：诸泻心汤均为芩、连同用，本证热聚于胃，本方中亦当有黄芩为是。汤剂大多煮服，唯本方不是煎煮，而是用麻沸汤（即开水）浸渍片刻取汁服，意在浊药轻投，变苦寒沉降为轻扬清淡，这样，就能加强清泄热痞的作用，不致直走肠道，药过病所。
1700727107
1700727108
（2）附子泻心汤证，除热陷于胃的心下痞以外，还有卫阳虚的恶寒汗出，因为没有头痛发热，所以不是表证。本证如果仅以苦寒泄热而不扶阳，必阳气益虚，如果仅以辛热扶阳而不泄热，必痞热愈甚，因此必须温清并用，以附子泻心汤扶阳泄痞。（参阅155条）
1700727109