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3.热与痰水相结于胸脘 为热实结胸证,所谓“病发于阳,而反下之,热入因作结胸”。根据证候的轻重缓急,可分痰热相结小结胸与水热相结的大结胸证。小结胸证,治宜小陷胸汤,大结胸证,治宜大陷胸汤或大陷胸丸。寒与痰水相结为寒实结胸证,治宜三物白散。另外,还有脏结证,颇与结胸证相似,但属于虚寒阴证,切忌攻伐,如果误用攻伐,必速其死亡。
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大结胸证是邪热与水相结,它的主要特征是心下硬满疼痛拒按。由于实邪阻滞,可致呼吸困难,心中懊,躁烦不安,由于水热不得下泄而上蒸于头部,可见到头汗出,其水热之结甚者,可从心下至少腹都硬满而痛不可近,并且舌上干燥而渴,大便秘结,日晡所小有潮热,很像燥屎内结的承气汤证。但承气证实滞在肠,满痛限于腹部而不涉及心下,本证则以心下硬痛为主,这是两者在腹诊方面的区别点。由于邪结于里,而脉道阻遏,所以脉搏多见沉迟或沉紧。但因邪结的部位偏上,有时寸部或见浮脉,然其病邪究属在里,所以关部仍是沉脉。以上病情颇重,必须峻剂泻热逐水,所以宜用大陷胸汤。假如结胸的病势向上扩展,影响到颈项部经脉,出现项强如柔痉状,“在上者制宜缓”,可用大陷胸丸缓以攻之。
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小结胸证是热与痰相结,证情较轻,仅是心下痞塞闷满,按之始痛,不按则不痛,由于是痰热搏结,所以脉象浮滑。证势既轻,当然不宜峻剂攻伐,只须小陷胸汤清热消痰散结,即足以胜任。
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寒实结胸证,乃寒与痰水相结,虽然也有心下硬满疼痛拒按、呼吸困难、大便不通等情况,但无发热、口渴、舌苔黄燥等热象,舌苔多白腻而滑,所以应治以祛寒逐痰开结的三物白散。
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脏结证亦有硬满疼痛,但性质与结胸证迥异,结胸证虽有属热属寒的不同,而性质总属于实证。脏结概为阴证、虚证,决无阳实见证。所谓脏结,乃指脏虚而邪气内结,因其胸无邪阻而胃中空虚,故虽有硬痛而饮食仍能如常,与结胸证不能饮食恰恰相反。但是中阳虚而不化,虽能饮食,却不能泌浊分清,以致水液偏渗于大肠而为时时下利。舌苔白滑,也与结胸证舌苔黄燥不同。由于其阳气虚浮,亦可能寸脉见浮,邪结在里,亦可能关脉见沉,但浮脉必然无力,沉脉亦必小细而紧,与结胸证脉之有力者不难区别。另外,脏结证胁下素有痞连及脐旁,痛引少腹,阴茎缩入者,为阴盛阳绝的死候,与结胸证从心下至少腹硬满而痛不可近,属于热实者,也完全不同。总之脏结为正虚阴盛、阳气衰竭的难治危证,但为病人着想,可试投四逆或当归四逆一类方剂和灸关元、气海等穴,以图万一。(参阅128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,141下,167条)
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大陷胸汤方
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大黄六两(去皮) 芒硝一升 甘遂一钱匕
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大陷胸丸方
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大黄半斤 葶苈子半升(熬) 芒硝半升 杏仁半升(去皮尖,熬黑) 和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合。
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小陷胸汤方
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黄连一两 半夏半升(洗) 栝蒌实大者一枚
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白散方
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桔梗三分 巴豆一分(去皮心,熬黑,研如脂) 贝母三分
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方组意义及煮服方法:大陷胸汤以大黄泻热,芒硝软坚,甘遂逐水,三药合用,使水热搏结之邪从大便而下。大黄先煮,芒硝后入,甘遂研末以药汤冲服,以甘遂生用为末服则力峻效著,故不用煎煮。本方为逐水破结峻剂,若服一次即得快利,应停止后服,以免攻伐太过,正气不支而生他变。若脉不沉迟而见浮大,多属正虚,不可服大陷胸汤,误用有虚脱之变,所以仲景有“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死”的告诫。
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大陷胸丸,即大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜。以病势盛实于上,故用葶苈子、杏仁,开结饮而利肺下气,白蜜以缓下趋之势,因此有峻药缓下之妙,峻则能胜破坚荡实之任,缓则能尽际上迄下之邪。
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小陷胸汤用黄连清热,半夏化痰,二物同用,亦有苦泄辛开作用,加上栝蒌实润下清涤,尤其善消心下痰热之结,以其治疗小结胸证有卓效,所以方名小陷胸汤。
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三物白散中桔梗、贝母,开肺气以散结,巴豆辛热有毒,与桔、贝相伍,能破胸中之寒痰凝结,前人喻之为斩关夺门之将。服之病在膈上者必吐,在膈下者必利。如药后不利,可吃热粥以助药力;如利不止,可进冷粥以止之。因巴豆之性得热则行,得冷则解,所以中了巴豆毒的人,喝一些冷粥,毒性就可以解除。
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4.胃气较虚,邪热内陷致成痞证 所谓“病发于阴,而反下之,因作痞”。有单纯热聚于胃致痞,治宜大黄黄连泻心汤;有热痞兼卫阳虚,治宜附子泻心汤;有热陷于胃兼水气不化致痞,治宜生姜泻心汤;有胃气重虚,客气上逆致痞,治宜甘草泻心汤;有胃虚热聚而气逆致痞,治宜半夏泻心汤。也有胃中无热,纯因胃虚而浊气上逆致痞,治宜旋覆代赭汤。
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痞证的特点是心下痞闷不舒,按之柔软,或不软而硬,但不疼痛。由于内无有形痰水相结,单属胃气壅滞,所以与结胸证不同。致痞的原因极多,如中焦虚寒之痞,可用理中汤,水气不行之痞,可用五苓散等。这里主要论述热陷于胃的痞证,因其主治方剂为五泻心汤,所以又称五泻心证,最后顺带讨论一下旋覆代赭汤证。现分别简述如下:
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(1)大黄黄连泻心汤证的主要脉证是心下痞,按之濡,关上脉浮。由于热陷于胃而胃气壅滞,故心下痞闷不舒,内无有形实邪,故按之濡软不硬。浮为阳盛,关候中焦,胃有热邪,故关上脉浮。正由于胃热壅滞,故舌苔大多黄腻而舌质红,治当清热泄痞,所以用大黄黄连泻心汤。如兼有表证未尽者,当先解表,待表解后再治其痞。(参阅151,154,164条)
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大黄黄连泻心汤方
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大黄二两 黄连一两(黄芩一两)
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方组及用法意义:诸泻心汤均为芩、连同用,本证热聚于胃,本方中亦当有黄芩为是。汤剂大多煮服,唯本方不是煎煮,而是用麻沸汤(即开水)浸渍片刻取汁服,意在浊药轻投,变苦寒沉降为轻扬清淡,这样,就能加强清泄热痞的作用,不致直走肠道,药过病所。
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(2)附子泻心汤证,除热陷于胃的心下痞以外,还有卫阳虚的恶寒汗出,因为没有头痛发热,所以不是表证。本证如果仅以苦寒泄热而不扶阳,必阳气益虚,如果仅以辛热扶阳而不泄热,必痞热愈甚,因此必须温清并用,以附子泻心汤扶阳泄痞。(参阅155条)
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