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心肾阳气衰微,无力鼓动血行,则脉微无力,阳气虚而阴血亦弱,脉道不充,则脉形细小。临床所见微脉必然细小,所以微细并见。脉微细正是心肾阳虚的外候,不论什么病症,只要见到脉微细,就应从少阴心肾阳虚图治,而速进回阳救逆方剂。
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(三)但欲寐
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是一种神情衰倦的迷糊状态,并非真能安寐。《内经》谓“阳气者,精则养神”,今阳气衰微,神气失养,所以有此但欲寐情况。由于这种但欲寐为阳气衰微,因而与脉微细多同时并见。它与太阳病历时较久,邪去神恬的嗜卧有着本质的区别,切不可误认。它与热盛嗜卧也不相同,热盛嗜卧必昏糊不清,阳虚但欲寐则神识清楚,反应敏感,不难鉴别。
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(四)四肢厥冷
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厥冷又称厥逆,轻则手足厥冷,甚则冷至肘膝,通称四逆。主要因寒邪盛而心肾之阳大虚,不能温运于四肢,所以厥冷。太阴病虚寒程度不甚,一般手足不冷,而是手足自温。
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(五)下利清谷
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下利本是太阴病的主证,所谓“脾不伤不泻”,但太阴病下利不会完谷不化,只有当脾虚及肾,下焦肾阳衰微,不能熟腐水谷,犹如釜底无薪,才会下利完谷,因此,下利清谷,不属太阴,而属于少阴。也正因为太阴病仅为中焦虚寒,下焦阳气未受影响,所以太阴下利口多不渴;而少阴病不仅不能熟腐水谷,也不能化气升津,津液不能上腾,则下利多兼口渴。论中“自利不渴者,属太阴”、“自利而渴者,属少阴”,就是以口之渴与不渴为依据的。然而“自利而渴”也可见于邪热伤津证,如仅据此就作出少阴寒化的诊断,难保不发生差错,因此,论中又提出小便清利作为旁证,只有从整体出发,有联系的综合分析,才有可能得出正确的诊断结论。(参阅37,281,282,287条)
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伤寒论译释(第四版) 三、少阴病寒化证的辨治
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(一)阴盛阳虚证治
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证见四肢厥冷,下利清谷,脉沉微细,或呕不能食,或饮食入口即吐。肢厥下利,脉沉微细,乃少阴病阴盛阳虚的典型脉证,由于阴寒上逆,所以间可见到呕不能食或饮食入口则吐等证,治当回阳救逆,宜四逆汤。(参阅225,323,324条)
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四逆汤方
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甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)
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方组论述:附子温经回阳,生用则力猛效捷,干姜温中散寒,二药同用即干姜附子汤,能够迅复阳气,增入甘草的甘温补中,温养阳气,既能降低附子的毒性,又能加强姜、附的驱寒回阳作用。充分体现了方剂配伍的科学意义。
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(二)阴盛格阳证治
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本证四肢厥冷,下利清谷与四逆汤证同,所不同的是脉微欲绝,表明阳虚的程度更为严重,最大的区别是“反不恶寒”,为内脏阴寒至极,虚阳被格于外的假象,此时病势已趋危急,非大剂扶阳抑阴,则不足以挽回将脱之阳。所以治用通脉四逆汤。(参阅317,370条)
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通脉四逆汤方
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甘草二两(炙) 附子大者一枚(生,去皮,破八片) 干姜三两,强人可四两
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方组及药后情况论述:本方与四逆汤药味相同,仅是姜附的用量较大,这是因为证势较四逆汤证严重,所以附子用大者一枚,干姜分量加倍,以大剂辛热振奋阳气,急驱在内之阴寒,使被格于外的阳气得以内返,则脉不出的亦可回复,故名通脉四逆汤。
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(三)阴盛戴阳证治
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本证与四逆汤证相较,厥冷下利、恶寒脉微等全同,只有面色微红,这是下焦阴寒气盛,虚阳被格于上的一种表现,由于全部寒象,独面部红赤似阳,因此称为戴阳。与通脉四逆汤证相较,本证虽面赤,但仍恶寒,格阳证则不恶寒。所以同是假热证,此为阴盛于下,虚阳被格于上;彼为阴盛于内,虚阳被格于外,又有着一定区别。阴盛格阳于外的,治宜通脉四逆汤通达内外阳气,已如上述,本证阴盛格阳于上,则宜用白通汤以宣通上下阳气。但是人体的上与外,常相联系,因此格阳于外的,亦可能见到面赤,格阳于上的,当进一步严重时,也可能由恶寒转变为不恶寒,所以应动态地去理解,不可绝对地看待。(参阅314条)
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