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[浅释] 前人的经验证明,趺阳脉可候中焦脾胃的病证,少阴脉可候下焦肾经的病证,因此,诊察这两个部位的脉象,就可以测知两经的病变情况。本条指出少阴脉如常,表明少阴无病,趺阳脉浮而涩,标志着脾胃虚弱,按理分析,应当发生下利。然而必须注意浮涩与浮大不同,如果脉浮大,就属于气实血虚,切不可与浮而涩相混。为什么说少阴脉弦而浮,是少阴无病,这是因为弦脉属肝属木,浮脉属肺属金,少阴脉现弦浮,是金能生水,水能生木,子母相生,经气调和,所以说少阴如常。如果少阴脉反而见到滑数,则是下焦有热的明证,火热内伤经脉,又可能发生下利脓血的变证。
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[选注] 成无己:趺阳者胃之脉,诊得浮而涩者,脾胃不足也。浮者以为气实,涩者以为血虚者,此非也。《经》曰:“脉浮而大,浮为气实,大为血虚。”若脉浮大,当为气实血虚。今趺阳脉浮而涩,浮则胃虚,涩则脾寒,脾胃虚寒,则谷不消而水不别,法当下利。少阴肾脉也,肾为肺之子,为肝之母,浮为肺脉,弦为肝脉,少阴脉弦而浮,为子母相生,故云调脉。若滑而数者,则客热在下焦,使血流腐而为脓,故屎脓也。
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张令韶:趺阳、少阴,为气血生始之原,故以趺阳、少阴合论也。趺阳者,足阳明冲阳之动脉也。少阴者,足少阴太溪之动脉也。经、常也。趺阳脉迟而缓,乃胃气之常脉也。今浮而涩,而少阴脉如经者,非少阴之气不与阳明相合而为病,乃脾不能为胃行其津液而为病也。病在脾,法当津液偏渗于大肠而下利。何以知其病在脾也?若脉浮大者,阳明之气实而少阴之血虚也。今趺阳脉不浮大而浮涩,故知脾气转输之不足,以致胃气之虚,非关少阴也。夫所谓如经者,以少阴脉弦而浮,才见此阴柔之气上与阳明相合,故称如经之调脉。若反滑而数,得少阴君火之气,热甚于经,非若脾病之下利,故知当屎脓也。
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周学海;趺阳浮涩,少阴如经,病不在肾而在脾,法当下利。所以知其下利者,凡脉浮大者,气实血虚也。今见趺阳浮涩,趺阳、胃脉也,故知脾气不足,胃气虚也,是下利伤脾中津液也。然少阴病有下利证,此不在少阴者,今少阴脉才见弦浮,才见,略见也,是为调脉,故称如经,是邪气动脾而未动肾也。若下利而少阴脉反滑而数者,是邪热内郁而下陷,水竭火燔,其后必当屎脓,即便血之类也。
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张隐庵:今趺阳脉浮而涩,故知脾气之不足,胃气之内虚,而病趺阳之脾胃也。夫所谓如经者,以少阴脉弦而浮,得春生上达之象,故称如经之调脉而神气自转。若脉不弦而浮,反滑而数,则少阴君火之气留滞于内,不能循经出入,故知当屎脓也。屎脓者,火热之气内伤经脉也。
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[按语] 从以上选注来看,还有两个问题需要进一步研究:一是趺阳脉浮而涩下利的机转,成氏注释为:“浮主胃虚,涩则脾寒,脾胃虚寒则谷不消而水不别,法当下利。”张氏注释为:“脾气转输之不足,以致胃气之虚,津液偏渗于大肠而下利。”周氏注释为“下利伤脾中之津液也。”说法虽有差异,但都属脾胃之虚,则是一致的。然而趺阳脉浮而涩,是否必然下利?事实是否定的,阳明病篇是胃气强的大便硬,《金匮》呕吐哕下利篇是脾伤不磨的“胃反”,脉全同而病迥异,这就证明临床必须脉证合参,决不是据脉定证。二是对于“少阴脉弦而浮,才见此为调脉”究应如何理解?周注突出“才见”二字,认为才见就是略见,少阴脉才见浮弦,故称如经。成氏以五行生克之理解释,认为少阴脉浮弦体现了肺金、肾水、肝木三者母子相生的关系,故云调脉。张令韶认为此种脉表明阴柔之气与阳明相合,故称如经之调脉。尽管都有一定理由,却很难体会。惟张隐庵解释“少阴脉弦而浮,得春生上达之象,故称为如经之调脉”。虽然也较抽象,但这一譬喻颇能体现该脉的形神,假使再与阳明病篇的“脉弦者生”,少阴病篇的“脉阳微阴浮为欲愈”等条文互勘,脉弦何以主生?阴浮何以为欲愈?就可能得到较深刻的体认。
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寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。(20)
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[语译] 寸口的脉象浮而紧,浮为感受风邪,紧为感受寒邪。风邪会伤卫气,寒邪会伤荣气。荣气和卫气都病,浑身关节就会烦疼,应当治以发汗的方法。
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[提要] 此条是论述太阳病表实证的脉证治法。
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[浅释] 脉象浮紧,是太阳表实证的主脉。由于风寒外束,荣卫受病,以致经气凝滞,所以骨节烦疼,邪既在表,当然须用发汗方法。所谓脉浮为风,脉紧为寒,风则伤卫,寒则伤荣,不过是分别解释病理,其实风寒并不能截然分开,不必拘泥。后世有部分注家,将风伤卫,寒伤荣,风寒两伤荣卫,绝对化起来,并说成三纲鼎立,未免脱离实际。诚如张隐庵所说:“后人不参旨意,谓风必伤卫,寒必伤荣,欲以一言而赅全论,不思寒亦可伤卫,风亦可伤荣,不思既在荣卫,何以复病骨节,既病骨节,何以复当发汗,只袭糟粕,而违圣理,致本论终于蒙蔽也。”这种求实精神,是甚为可贵的。
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[选注] 成无己:《脉经》云:“风伤阳,寒伤阴,卫为阳,荣为阴,风为阳,寒为阴,各从其类而伤也。《易》曰‘水流湿,火就燥’者是矣。”卫得风则热,荣得寒则痛,荣卫俱病,故致骨节烦疼,当与麻黄汤发汗则愈。
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王肯堂:风、阳物也,其体在外,其伤在卫,飘然流行于上者,其脉不得不浮也。寒、阴物也,其体在中,其伤在荣,揪然缴急而敛缩者,其脉不得不紧也。荣卫俱病,骨节烦疼,当开户以逐之,故以麻黄发汗。
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柯韵伯:风寒本自相因,必风先开腠理,寒得入于经络。营卫俱伤,则一身内外之阳不得越,故骨肉烦疼,脉亦应其象而变见于寸口也。紧为阴寒,而从浮见,阴盛阳虚,汗之则愈矣。紧者,急也,即数也。紧以形象言,数以至数言。紧则为寒,指伤寒也,数则为热,指发热也。辞异而义则同,故脉浮数浮紧者,皆是麻黄证。脉法以浮为风,紧为寒,故提纲以脉阴阳俱紧者,名伤寒。大青龙脉亦以浮中见紧,故名中风。则脉但浮者,正为风脉,宜麻黄汤,是麻黄汤固主中风脉证矣。麻黄汤证发热,骨节疼,便是骨肉烦疼,即是风寒两伤,营卫俱病。先辈何故以大青龙治营卫两伤,麻黄汤治寒伤营而不伤卫,桂枝汤治风伤卫而不伤营,曷不以桂枝证之恶寒,麻黄证之恶风一反勘耶?要之冬月风寒,本同一体,故中风伤寒,皆恶风恶寒。营病卫必病,中风之重者,便是伤寒,伤寒之浅者,便是中风,不必在风寒上细分,须当在有汗无汗上着眼耳。
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[按语] 风寒两伤荣卫主以大青龙之说,始见于北宋朱肱的《类证活人书》,陈陈相因,逐渐形成太阳病三纲鼎立说,其实是错误的,不应当再把错误沿袭下去。成氏、王氏都主张用麻黄汤,是符合原文精神的。柯氏对旧注荣卫截分的错误论点的批判尤为精当,值得认真一读。
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趺阳脉迟而缓,胃气如经也。趺阳脉浮而数,浮则伤胃,数则动脾,此非本病,医特下之所为也。荣卫内陷,其数先微,脉反但浮,其人必大便硬,气噫而除①。何以言之?本以数脉动脾,其数先微,故知脾气不治,大便硬,气噫而除。今脉反浮,其数改微,邪气独留,心中则饥,邪热不杀谷②,潮热发渴。数脉当迟缓,脉因前后度数如法,病者则饥。数脉不时,则生恶疮也。(21)
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词解 ①气噫而除:嗳气后即觉爽适。
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②邪热不杀谷:热本来能消化食物,但是太过的热,反而不能消化食物。杀,就是消化的意思。
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[语译] 趺阳部的脉象迟而缓,表明胃的功能如常。趺阳部的脉象浮而数,浮因胃气受伤,数因脾气被扰,然而这不是脾胃自病,而是由于医生误用下法所致的病变。误下伤中,荣卫之气内陷,数脉先不太甚,但浮脉显著,病人必然大便硬结,噫气始觉爽适。这一判断的依据是什么呢?因为趺阳脉数本与脾病有关,脉见微数,故知脾的输运功能失常,而有大便硬结、噫气始爽等证。现在脉浮数甚,为邪气独留,既有明显饥饿感,邪热又不能消化食物,里热津伤,并且潮热口渴。但是脉因病变,如果医生前后治疗得当,浮数脉还可恢复为迟缓,那么,病人也就真正知饥能食。假使数脉持续不变,就会发生恶疮。
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[提要] 根据趺阳脉的变化情况,辨析误下后变证的病机与后果。
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[浅释] 趺阳脉迟而缓,迟即不数之意,缓为和缓,这是有胃气的常脉,故说“胃气如经也”。如果趺阳脉不迟缓而是浮数,则表明胃气不能如经,已经发生了病变。所谓“浮则伤胃,数则动脾”,与“荣卫内陷”,就是病变机制的分析;其人必大便硬,气噫而除,又是由病理推断可能发生的临床表现。这些脉证,一般不是脾胃本身自生之病,大多由误下所致,因此,提出“医特下之所为也”。以上是第一节。何以言之以下一节,则是对变脉变证的进一步分析:根据数脉动脾的经验,从病人的趺阳脉微数,不难推知脾的功能发生了障碍,首先是不能正常输布津液而肠中干燥,则大便必硬,大便硬必然腹满气滞,所以“气噫而除”。此时的病情尚轻,如果脉浮数甚,则正气损而邪气独留。胃热熏灼,故“心中则饥”,正虚邪盛,故“邪热不杀谷”而“潮热发渴”。这里有一点必须明确,“其数先微”与“其数改微”二个“微”字,不是指脉微,而是对数脉程度的形容,“其数先微”,意谓脉不甚数,也就是微数;其数改微,意谓改掉了微,不是微数而是数甚了。许多注家仅就字面解释,把“微”解释成微脉,是不符合实际的。如果真是脉微,怎么会有“潮热发渴”等证。最后又补充说明还有转愈或转剧的两种情况,一是由于医者治疗合乎法度,脉由浮数仍转迟缓,胃气恢复如常,又知饥能食;二是脉数始终不变,热留肌肉经脉而发生恶疮。
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[选注] 《金鉴》:趺阳胃脉,迟而和缓,是胃气不病如经脉也。今趺阳脉浮而数,按之无力,浮以候府,浮而无力,则为伤胃;沉以候脏,数而无力,则为伤脾。询之病者,特为医下之所为,以致荣卫之气内陷,其先数脉变微,为脾弱也。浮脉仍浮反甚,为胃强也,胃强则邪气独留,故大便硬,潮热,发渴也。脾弱则脾气不运,故邪热不能杀谷,虽饥不食,气噫而快也。医者前后施治如法,而浮数之脉自当迟缓如经,则饥欲食,病者愈也。若施治失宜,数脉始终不退,则生恶疮也。
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黄坤载:趺阳脉迟而缓,是胃脉如常也。若趺阳脉浮而数,非复胃家常脉矣。浮则伤胃,数则动脾,以胃为阳明而主降,故数不伤胃,浮则气逆而伤胃;脾为太阴而主升,故浮不动脾,数则阴灼而动脾。趺阳脉本迟缓,今忽见浮数,胃伤而脾动,是何以故?盖此非胃家本病,乃医特下之所为也。若下之,而荣卫内陷,其数先化为微。脉之浮数者,反但浮而不数,是今之浮而数者,先为浮而微也。其人必大便坚硬,气噫而除。何以知之?本以脾为阴土,数脉最动胃气,若浮数先为浮微,此不过胃气之弱,约结不舒,下则粪粒坚小,上则气化凝滞,而脾气未动,则中脘一通,上下皆愈,故知脾气不治,便硬气噫而除,以其上通而下达也。今者脉反浮而数改其微,是不浮微而浮数,则脾气动矣。脉浮数则邪热独留,熏灼脾阴,心液消耗,心中则饥,心中虽饥却不消食,此为邪热不杀谷,但觉潮热发渴耳。盖数非胃家常病,脉当见迟缓,脉乃前后度数如法,出入升降,按乎漏刻,土气冲和,病者则谷消而觉饥,此中气之复,非邪气独留之饥也。若数脉动脾,精血消亡,其害非小,不止热渴而已,当不时而生恶疮也。
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张令韶:土性柔和,故迟缓为胃气如经之调脉,今不缓而反浮,浮为虚,故伤胃,不迟而反数,数为热,故动脾,此非脾胃本然之病,必医妄下之以致伤胃而动脾也。夫谷入于胃,其清者为荣,浊者为卫,若下之则荣卫之气不能外达,内陷于中,荣卫内陷,其脉必微,今其数先微,不但不微,而反但浮,故其人未见荣卫内陷之病,而先见大便硬、气噫而除之脾胃病也。硬,难也,除,去也,《经》云:“厥逆从下上散,复出于胃为噫。”言气从上散,复上出于胃而除去也。又申言何以知脾气不治,大便硬,气噫而除?本以数脉动脾,其数先微之故也。今若脉反其浮,数改为微,是荣卫内陷,邪气独留也。脉反浮,不浮也,数改微,不数也。荣卫内陷,故心中则饥,邪气独留,故不杀谷,动脾则脾虚而潮热,伤胃则胃虚而发渴,此脾胃之气又因荣卫内陷而为病者如此。然前之数脉,后当转而迟缓,即胃气如经之脉,所谓脉之前后度数如法也。若不如法,则荣卫仍内陷于中,故病者则饥也。脉不循度数即谓之不时,今数脉不时,留于心之邪热,复外出于皮肤之间,则生恶疮也。
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[按语] 本条内容比较费解,因而注家见仁见智,分歧颇大,有许多概念截然相反,起码有以下几点。一是“其数先微”,《金鉴》、黄氏等都作微脉解,《金鉴》注“其先数脉变微,为脾弱也”,黄氏注“先为浮而微也。”从原文的设问讨论来看:“何以言之?本以数脉动脾,其数先微,故知脾气不治,大便硬,气噫而除。”脾气不治,并不等于脾弱,即便是脾弱,也不会严重到脉微的程度,由此可见,把“其数先微”解释为脉浮微,显然不够确切。至于“其数改微”,作为微脉解释的就更多了,如张令韶直接指出“数改微,不数也”,惟黄氏注为“数改其微,是以不浮微而浮数,比较符合病情。二是“脉因前后度数如法”,多数注家都就脉的变化解释,如脉由浮数转为迟缓,故为度数如法。试问这里存在什么度数?如什么法?实难解释清楚。《金鉴》从治法解释,释为“医者前后施治如法,而浮数之脉自当迟缓如经”,似较易理解。三是“病者则饥”,张令韶仍作病证解释,不得不添加“若不如法,则荣卫仍内陷于中,故病者则饥也。”而《金鉴》注为“则饥欲食,病者愈也”。黄氏也认为饥属正复,“病者则谷消而觉饥,此中气之复,非邪气独留之饥也”。这两种主张联系全文来看,又以后者较符原意。
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师曰:病人脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热,无休止时。夏月盛热欲着复衣,冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热,此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱。五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜冷,故欲着复衣。十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知亡血也。(22)
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