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1700728821 [语译] 师说:病人脉微弱而不流利,这是医生所造成的病变。由于误用大发汗,又屡次的大泻下,以致其人血液亏耗,病当怕冷,而后发热,并且没有休止的时间。夏季天气很热,却想穿几件衣服;冬季天气很冷,却想裸露身体。所以会有这种情况,是因为阳气微就要怕冷,阴气弱就要发热,阴阳何以会虚乏,这是医生误发其汗,以致阳气微,又误用下法,引起阴气弱。五月的时节,阳气在表,里阳反而不足,胃中虚冷,抵不住寒冷,所以想多穿衣服。十一月的时节,阳气在里,胃中烦热,因阴气内弱,不能胜热,所以想赤膊。此外,根据尺部脉象迟涩不利,因而知道为荣血虚弱。
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1700728823 [提要] 辨阳微阴弱的脉证特点及其病理机转。
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1700728825 [浅释] 本条从脉微而涩为阳微阴弱的标志,推知恶寒发热无休止时的证候不是外感病,而是由于医生误治所致,不应汗而误发其汗则伤阳,不应下而误用攻下则伤阴,阳伤则产生恶寒,阴伤则产生发热,阴阳两伤,所以恶寒发热无休止时。这种恶寒发热,除了脉微而涩可作确诊依据外,其本身也有着显著特点,那就是阳微恶寒的患者,纵当极热的季节亦欲着复衣,阴虚发热的患者,纵当极冷的季节亦不欲近衣。至于文中仅提冬夏二季,意在说明机体与自然节气的关系,因为夏季阳气在外,阴气内生,夏天的井水反冷,就是这个缘故。人体应之,也是阴气在内,阳虚的人一经误汗,则里阳更微,胃中虚冷,阳虚不能胜寒,故而欲着复衣。冬季阳气在里,所以冬时井水反温,人体应之,亦阳气在里,阴虚的人一经误下,则里阴更弱,胃中烦热,阴虚不能胜热,故而欲裸其身。所谓亡血,乃津伤血虚的互词。尺脉为阴,尺脉迟涩,正是荣血亏虚的有力依据,文末又着重提出,极有意义。
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1700728827 [选注] 王肯堂:大发其汗伤阳也,宜其脉微而恶寒,文数大下之伤阴也,宜其脉涩而发热。阴阳两伤则气血俱损,而首末独言亡血者,何也?曰:下之亡阴不必言,汗亦血类故也。内虚之人,夏月阳气在表,则其内无阳也,故不胜其寒;冬月阳气在里,里阴既虚,不能当阳之灼烁也,故不胜其热。然诸脉弦细而涩,按之无力者,往往恶寒,苦振栗不止,或时发躁,蒸蒸而热如坐甑中,必得去衣居寒处,或饮寒水,则便如故,其振寒复至。非必遇夏乃寒,遇冬乃热也。此但立其例,论其理耳。
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1700728829 成无己:微为亡阳,涩则无血。不当汗而强与汗之者,令阳气微,阴气上入阳中,则恶寒,故曰阳微则恶寒;不当下而强与下之者,令阴气弱,阳气下陷入阴中则发热,故曰阴弱则发热。气为阳,血为阴,阳脉以候气,阴脉以候血,阴脉迟涩为荣血不足,故知亡血,《经》曰:“尺脉迟者不可发汗,以荣气不足,血少故也。”
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1700728831 陈莲舫:末二句证明脉涩为亡血,且云迟者,阴虚极矣。汗为血液,发之即所以亡之也,而又下之以伤其阴,阴血亦随之以亡,正不必失血后而始称之为亡血也。愚见如此,敢质之高明者。
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1700728833 柯韵伯:先寒后热,阳微阴弱,具证与上文同(亦人按指辨脉法第3条)。前条病因在血脉虚,此病因在妄汗下,以致亡血而脉微涩也。“夏月”四句,是写寒热发作时状,始而恶寒,虽在盛夏,欲着复衣;继而发热,虽当隆冬,欲裸其身。此是设词,且以无休止时,作绵连冬夏解也。医发其汗以下,又重释前义,亦蛇足矣。
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1700728835 又:此条又可分作四证者:寒热往来不休如疟者,为一证;或阳气内微,但恶寒不发热,病在盛夏而欲着复衣者,为一证;或阴气内弱,但发热不恶寒,病在隆冬而欲裸身者,为一证;或其人绵连冬夏,在盛暑反恶寒,隆冬反发热为一证。此各从元气之厚薄,而寒热为之浅深耳。
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1700728837 [按语] 本条的恶寒发热是属误治后的虚证,所以脉象微涩,以上注家均有阐发。张氏对亡血的解释极是;王氏抓住“内虚”病机,对寒热的具体描绘,较有助于临床辨证;柯氏联系第三条讨论病机,得出两者的异同,也颇有助于理解,特别是四证之分,对全面、深入地领会本条精神,提高理论指导临床实践的水平尤有启发和帮助。
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1700728839 脉浮而大,心下反硬,有热属脏①者,攻之②不令发汗,属府③者,不令溲数,溲数则大便硬。汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。(23)
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1700728841 词解 ①属脏:是病邪在里的意思。指出“属脏”就意味着病邪深入于里,并不是五脏真有病变。
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1700728843 ②攻之:是治疗的意思,不可一概认为攻下。“太阳篇”里有“攻表宜桂枝汤”,就是很好的注脚。
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1700728845 ③属府:是邪热炽盛的意思。古人以大热属胃,不一定是肠有燥屎。张隐庵认为指膀胱水府,似嫌有悖原意。
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1700728847 [语译] 脉象浮而且大,心下部反而硬满,如属热结于里的,治疗时不可使用发汗方法;热邪炽盛的,也不可使用利小便法,因为小便一多,大便就会燥硬。汗出较多则邪有出路,邪去则热退而病愈,反之汗出太少,则邪不得外泄,热邪伤津,也会导致大便困难。这时可酌用下法治疗,但是如见到迟脉,还未可使用攻下方法。
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1700728849 [提要] 本条揭示热证发汗、利水法的禁例与热证汗多、汗少的不同机转。
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1700728851 [浅释] 浮大脉一般主病在表,不应该心下硬,现在反而见到心下硬,这时对浮大脉就应作具体分析,而不能机械地视为表脉。心下硬而脉浮大,当是阳热之邪结于胸脘部位。所谓入脏,就是指热邪在里,所以不可治以汗法。所谓属府,又是指在里的阳热炽盛,由于热盛最易耗伤津液,所以也不可渗利小便。假使误用渗利,而致小便过多,那么津液外泄,就必然引起大便燥硬。关于汗多则热愈,汗少则便难,又是指出阳热证候可能发生的两种情况:一是汗多则邪有出路,热可随汗而解;一是汗少而邪不得外泄,热邪耗津可引起大便困难。治疗这种便难,当然可以酌用清热通下方法,不过还须结合脉象,如果脉迟,标志着营阴不足,那么攻下方法又当慎用。
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1700728853 [选注] 林观子:心下硬与腹硬满不同,腹硬邪已结聚成实,此但在心下,自与非下不可者异矣。府与脏对举而言,见一为入里,一犹属表之义也。
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1700728855 成无己:浮大之脉,当责邪在表,若心下反硬者,则热已甚而内结也。有热属脏者,为别无虚寒,而但见里热也。脏属阴,为悉在里,故可下之。攻之谓下之也,不可谓脉浮大更与发汗。《病源》曰:“热毒气乘心,心下痞满,此为有实,宜速下之。”虽心下硬,若余无里证,但见表证者,为病在阳,谓之属府,当先解表,然后攻痞。溲,小便也。勿为饮结而利小便,使其溲数,大便必硬也。《经》曰:“小便数者,大便必硬。”谓走其津液也。汗多则邪气除而热愈,汗少则邪热不尽,又走其津液,必便难也。硬家当下,设脉迟则未可攻,以迟为不足,即里气未实故也。
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1700728857 陈莲舫:发汗利溲,皆伤津液,津液少大便硬,故宜攻下为是,然亦不可执一而论也。有汗多则热愈者,有汗少则便难者,故当因证审脉,辨其属脏属府,属实属虚,始无乖误,岂得概谓之攻下哉!
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1700728859 [按语] 腹部硬满当下,心下硬满不当下,林氏之见,颇有理致。成氏注“攻之”就是攻下方法,殊与文义不合。陈氏提出“故当因证审脉”,极是。总之,临床辨证,必须脉证合参,进行分析,才能得出正确的结论。
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1700728861 以上条文(18~23)内容大意:
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1700728867 脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,形体不仁①,乍静乍乱②,此为命绝也。又未知何脏先受其灾,若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也。阳反独留③,形体如烟熏,直视④摇头者,此为心绝也。唇吻反青,四肢习⑤者,此为肝绝也。环口黧黑⑥,柔汗⑦发黄者,此为脾绝也。溲便遗失,狂言,目反直视者,此为肾绝也。又未知何脏阴阳前绝,若阳气前绝,阴气反竭者,其人死,身色必青;阴气前绝,阳气后竭者,其人死,身色必赤,腋下温,心下热也。(24)
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1700728869 词解 ①形体不仁:是身体不知痛痒。
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