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又:愚按火熏者,劫汗之法。医人不知发汗之误,以身灼热不止,犹以为发汗不透,而用火熏,此误治之常耳。风温证发汗是一逆,汗之而病不除,复被下及被火是再逆,焉望命期之不促,而欲尚引时日乎哉!
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[按语] 注家对本条内容的争议较多,主要有两个问题:一是温病的归属问题。尤氏、汪氏等主张是感受时令温热之邪而病,属于新感。程氏、章氏等主张是伏寒化温,阴伤里热,属于伏邪。所以会有这样的分歧意见,关键是对“不恶寒”的理解,前者虽然主张新感,但对不恶寒的理由解释不清,既说发热而渴,不恶寒为阳明病,又说是太阳温病,未免概念混乱。后者以邪自内发,故不恶寒,似乎理由充裕,然而不恶寒,怎么能称为太阳温病?二是风温的定义问题。其一着眼于邪,认为是既有温邪,又有风邪,故名风温,如方氏、尤氏等;其二依据病理,如章氏说“因而勾起其肝风,鼓荡其温邪,故名曰风温。”其三归咎于治,如程氏提出“温病为风药所坏,遂名风温”。似乎都言之成理,然而仔细推敲一番,则又都嫌不足。风温命名在治疗之后,而且病势颇重,可见不是指新感温病的风温。从误汗后的变证来看,并无肝风内动的症状,而惊痫瘈疭等证却发生于误火以后,可见亦不符原文精神。至于风药是指具有祛风作用的药物,竟用以名病,恐怕也只能聊备一说而已。总之,本条风温紧接在温病发汗之后,是温病误汗后的变证,当无疑义。结合证候特点命名,既然太阳病自汗脉缓,可名中风,那么,温病误汗后,灼热自汗,因名风温,似亦无不可。未敢言是,聊供参考。
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[医案选录] 李君思澄之侄女懿娟,年甫十二岁,夏历正月初间,得春温证。先是进服表散温燥等方,大热大渴大汗。延诊时,见其热渴异常,脉浮大而芤,身无汗,舌无苔,鲜红多芒刺,心烦不寐,米饮不入,证殊险恶。此证因误表而大热大渴大汗;身无汗则是阳明津液被灼告竭,不能濡润皮肤;脉芤心烦,舌无苔而鲜红多芒刺,则病邪已由卫而累及营矣。即书白虎汤去粳米,加西洋参、葳蕤、沙参、天花粉、生地、天冬、麦冬大剂,一日夜尽三剂,又守原方服二日,各证始十愈七八;嗣后减轻分量,再进甘寒养阴药饵,不犯一毫温燥,计三十余剂,始恙悉捐。惟如云之鬓发,手一抹而盈握,浅者纷纷堕也。皮肤飞屑如蛇蜕然,驯至手足爪甲亦次第脱尽,久而复生。可见温病误表,真杀人不用刀矣。(节录自《遯园医案》)
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按:案中所述症状,与本条虽不完全相同,但却可以看出温病误用辛温发表的后果是何等的严重,同时也足以证明本条汗、下、火后的一系列症状,都是误治产生的变证,与后世新感温病中的风温是完全不同的。
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病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈,以阳数七、阴数六故也。(7)
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[校勘] 《玉函经》、《千金翼方》“病”字上均有“夫”字,两“热”字下都有“而”字,“无热”作“不热”,“阳”字下都有“者”字。成本同。
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[语译] 病有发热与恶寒同时并见的,是发于阳经,性质是阳性的;不发热而只恶寒的,是发于阴经,性质是阴性的。阳性证候的愈期,往往在第七日,阴性证候的愈期,往往在第六日,这是因为七属阳数,六属阴数的缘故。
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[提要] 根据恶寒发热的不同情况,来判断外感病的阴阳属性和愈期预测。
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[浅释] 阴阳是两种不同属性相对的机动代名词,任何疾病或者仅是一个症状都有相对的两种情况,把疾病区分为阴阳两种类型,是提纲挈领,执简驭繁的最科学的方法,因而也是辨证论治的主要纲领。例如表与里相对,则表为阳,里为阴,动与静相对,则动为阳,静为阴,强与弱相对,则强为阳,弱为阴,热与寒相对,则热为阳,寒为阴……这是从大体上区分,如进一步分析,表里虚实之中,又各有阴阳,所谓阳中之阳,阳中之阴,阴中之阳,阴中之阴,因此对阴阳的理解,决不应孤立、机械、固定。
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本条所谓发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也,其阴阳的区分,就是以热之有无为主要标志,也就是说有发热的属阳,没有发热的属阴,由于病的属性不同,因而愈期也有差异。所谓发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,就是对愈期的推断;这个预测可能是古人经验的记载。至于说阳数七、阴数六,其理论根据仍不出阴阳的范畴。在数字来说,奇数为阳,偶数为阴,七日为奇数,六日为偶数,所以阳证的愈期是病程经过逢单的日数——七日,阴证的愈期是病程经过逢双的日数——六日。然而这仅是推理的一种方法,证候的愈期,绝不会如此固定,临床上还应根据具体的脉证与疾病的趋势,以及正气的强弱来分析判断,日数不必泥定。
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[选注] 程郊倩:“病”字作一句读,所赅者广,而特借伤寒以例之也。伤寒部署分明,则据证即可识病,诚为第一义矣。顾六经环列其间,有证异而病实同,亦有证同而病实异者,毫厘千里,未探穷夫病之来路,则据证可区别乎病者,正恐据证可混淆于病也。奈何不知经虽有六,阴阳定之矣,阴阳之理虽深,寒热见之矣。试举前条恶寒之一证例之,前条虽未言发热,而恶寒内便包有发热证,岂但太阳,即推之阳明少阳,虽恶寒或有微甚,而发热必相兼而见,凡此皆恶寒属表,而为阳证者。若阴证在里,亦有恶寒者,恶寒虽同,发热无热则异,在发热恶寒者,阳神被郁之病,寒在表而里无寒,是从三阳经为来路也。在无热恶寒者,阴邪独治之病,寒入里而表无热,是从三阴脏为来路也。同一证而所发之源自异,则凡病之来,莫不有根有蒂,所贵于见证处察及根蒂,辨证无差,方能处治合法,阴阳二病虽不同,七与六获愈不难有定日也。阳数阴数,或以水火之成数言,或以生杀之进退言,仲景之意,总不重此。见得阴阳有一定之理,合于一定之数,于其所发与所愈者观之,则凡发之后愈之前变动不居,莫非阴阳进退消长于其间,一或失宜两乖其所治,岂惟当愈者不能如日愈,而轻病变重,重病变危,往往是也。
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又:万病参差,难于识认,只认定阴阳二字,便有根源,根源在发字上寻。发热无热,俱指六七日之始证言,乃起因之萌芽也。到得后来寒热便有模糊,俱作枝叶上看去,不以枝叶紊根本,方得阴阳真种子。
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钱天来:此一节提挈纲领,统论阴阳,当冠于六经之首,自叔和、无己诸家错简于太阳脉证之后,致喻氏以未热注无热,悖于立言之旨矣。盖仲景以外邪之感,受本难知,发则可辨,因发知受,有阴经阳经之不同,故分发热无热之各异,以定阳奇阴偶之愈期也。发于阳者,邪入阳经而发也,发于阴者,邪入阴经而发也。即“阴阳应象大论”所谓“阳胜则身热,阴胜则身寒”,阴阳更胜之变也。
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尤在泾:此特举阳经阴经受邪之异,而辨其病状及其愈期。发于阳者,病在阳之经也,以寒加阳,阳气被郁,故发热而恶寒。发于阴者,病在阴之经也,以阴加阴,无阳可郁,故无热但恶寒耳。夫阳受邪,必阳气充而邪乃解,阴受病者,必阴气盛而病始退,七日为阳气来复之日,六日为阴气盛满之候,故其病当愈耳。然六日七日,亦是概言阴阳病愈之法大都如此,学者勿泥可也。
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张隐庵:此言太阳少阴之标阳标阴为病也。以寒邪而病太阳之标阳,故发热恶寒而发于太阳也;以寒邪而病少阴之标阴,故无热恶寒而发于少阴也。
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方中行:此原中风伤寒之所以始,以要其所以终之意。凡在太阳,皆恶寒也,发热恶寒者,中风即发热,以太阳中风言也,发于阳之发,起也,言风为阳,卫中之,卫亦阳,其病是起于阳也。无热恶寒者,伤寒或未发热,故曰无热,以太阳伤寒言也,发于阴者,言寒为阴,荣伤之,荣亦阴,其病是起于阴也。
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喻嘉言:风为阳,卫亦阳,故病起于阳,寒为阴,营亦阴,故病起于阴。无热恶寒,指寒邪初受,未郁为热而言也,少顷,郁勃于营间,则仍发热矣。太阳中篇第一条云:或已发热,或未发热,正互明其义也。病发于阳,其愈宜速,乃六日传经已尽,必至七日方愈者,阳数七主进故也。病发于阴,其愈宜迟,乃至六日经尽即愈者,阴数六主退故也。得病之始各从阴阳之类而起,得病之终,各从阴阳之类而愈,此道之所以本乎自然,而人身与天地同撰也。
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柯韵伯:无热指初得病时,不是到底无热,发阴指阳证之阴,非指直中于阴,阴阳指寒热,勿凿分营卫经络。按本论云:太阳病,或已发热,或未发热。已发热即是发热恶寒,未发热即是无热恶寒,斯时头项强痛已见,第阳气闭郁,尚未宣发,其恶寒体痛,呕逆脉紧,纯是阴寒为病,故称发于阴,此太阳病发于阴也。又“阳明篇”云:病得之一日,不发热而恶寒,斯时寒邪凝敛,身热恶热全然未露,但不头项强痛,是知阳明之病发于阴也。推此则少阳往来寒热,但恶寒而脉弦细者,亦病发于阴;而三阴之反发热者,便是发于阳矣。
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[按语] 历来注家对本条发于阴发于阳的看法极不一致,归纳起来主要有三种主张:
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(1)认为发于阳是发于阳经,发于阴是发于阴经,也有认为发于阳是发于太阳,发于阴是发于少阴,如程氏、钱氏、尤氏、张氏等。
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(2)认为发于阳发于阴都是病在太阳,阴阳是指风寒之邪和营阴卫阳,如方氏、喻氏等。
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(3)认为阴阳是指寒热而言,不必凿分营卫经络,阳证不发热就是病发于阴,阴证发热就是病发于阳,如柯氏、沈芊绿亦宗柯说。
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我们认为这些看法,都有一定的理由,虽然仁者见仁,智者见智,各是其是,但都不能绝对看待,因为阴阳本身就是相对的统一体,假使绝对看待,就会失之牵强而难以圆通。
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从“因发知受”发病学的精神来看,发于阳是发于阳经,发于阴是发于阴经的理由比较充分,阳指发于太阳,阴指发于少阴,也于理可通,早在北宋的伤寒名家就有这种看法,而且补充了治法和方剂。如庞安常说:“发于阳者,随证用汗药攻其外,发于阴者,用四逆辈温其内。”朱肱说:“均是恶寒,发热而恶寒者,发于阳也,麻黄桂枝小柴胡主之;无热恶寒者,发于阴也,附子四逆汤主之。”可资佐证。但是对于愈期的日数,却存在无法索解的矛盾,难怪要受到柯氏“若直中三阴,无一阳之生气,安得合六成之数而愈耶?”的指摘。其实愈期不必拘泥,是大多数医家的意见。程郊倩对此曾作过专题研讨论证,颇有助于深入理解。
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发于阳为风邪伤卫阳,发于阴为寒邪伤营阴,这一说法倡自方有执,宏扬于喻嘉言,曾得到许多医家的赞同,如影响极广的《医宗金鉴·伤寒论注》即采此说。乍看起来,并无什么不对,但是把风寒营卫完全割裂开来,未免脱离实际,事实上风与寒,营与卫,是不能截然分开的,不应当再盲从附和。
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