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喻嘉言:风为阳,卫亦阳,故病起于阳,寒为阴,营亦阴,故病起于阴。无热恶寒,指寒邪初受,未郁为热而言也,少顷,郁勃于营间,则仍发热矣。太阳中篇第一条云:或已发热,或未发热,正互明其义也。病发于阳,其愈宜速,乃六日传经已尽,必至七日方愈者,阳数七主进故也。病发于阴,其愈宜迟,乃至六日经尽即愈者,阴数六主退故也。得病之始各从阴阳之类而起,得病之终,各从阴阳之类而愈,此道之所以本乎自然,而人身与天地同撰也。
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柯韵伯:无热指初得病时,不是到底无热,发阴指阳证之阴,非指直中于阴,阴阳指寒热,勿凿分营卫经络。按本论云:太阳病,或已发热,或未发热。已发热即是发热恶寒,未发热即是无热恶寒,斯时头项强痛已见,第阳气闭郁,尚未宣发,其恶寒体痛,呕逆脉紧,纯是阴寒为病,故称发于阴,此太阳病发于阴也。又“阳明篇”云:病得之一日,不发热而恶寒,斯时寒邪凝敛,身热恶热全然未露,但不头项强痛,是知阳明之病发于阴也。推此则少阳往来寒热,但恶寒而脉弦细者,亦病发于阴;而三阴之反发热者,便是发于阳矣。
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[按语] 历来注家对本条发于阴发于阳的看法极不一致,归纳起来主要有三种主张:
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(1)认为发于阳是发于阳经,发于阴是发于阴经,也有认为发于阳是发于太阳,发于阴是发于少阴,如程氏、钱氏、尤氏、张氏等。
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(2)认为发于阳发于阴都是病在太阳,阴阳是指风寒之邪和营阴卫阳,如方氏、喻氏等。
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(3)认为阴阳是指寒热而言,不必凿分营卫经络,阳证不发热就是病发于阴,阴证发热就是病发于阳,如柯氏、沈芊绿亦宗柯说。
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我们认为这些看法,都有一定的理由,虽然仁者见仁,智者见智,各是其是,但都不能绝对看待,因为阴阳本身就是相对的统一体,假使绝对看待,就会失之牵强而难以圆通。
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从“因发知受”发病学的精神来看,发于阳是发于阳经,发于阴是发于阴经的理由比较充分,阳指发于太阳,阴指发于少阴,也于理可通,早在北宋的伤寒名家就有这种看法,而且补充了治法和方剂。如庞安常说:“发于阳者,随证用汗药攻其外,发于阴者,用四逆辈温其内。”朱肱说:“均是恶寒,发热而恶寒者,发于阳也,麻黄桂枝小柴胡主之;无热恶寒者,发于阴也,附子四逆汤主之。”可资佐证。但是对于愈期的日数,却存在无法索解的矛盾,难怪要受到柯氏“若直中三阴,无一阳之生气,安得合六成之数而愈耶?”的指摘。其实愈期不必拘泥,是大多数医家的意见。程郊倩对此曾作过专题研讨论证,颇有助于深入理解。
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发于阳为风邪伤卫阳,发于阴为寒邪伤营阴,这一说法倡自方有执,宏扬于喻嘉言,曾得到许多医家的赞同,如影响极广的《医宗金鉴·伤寒论注》即采此说。乍看起来,并无什么不对,但是把风寒营卫完全割裂开来,未免脱离实际,事实上风与寒,营与卫,是不能截然分开的,不应当再盲从附和。
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以寒热分阴阳,不必凿分营卫经络,这一说法直截了当,易于接受。然而进一步推敲,仍然矛盾很多,首先是混淆了概念,把或未发热与不发热等同了起来,或未发热,是指暂时还未发热,并非绝对不发热,果如柯氏所说,则今天或未发热,是病发于阴;明天发热,又是病发于阳。这样能够说得通吗?再则把发热与反发热等同了起来,少阴病本应无热,现在却见到发热,不应见而见,故谓之反,这说明不是少阴病本身的症状,怎么能根据反发热就断为病发于阳呢?如果仅据寒热表象,那么,少阴病阴盛格阳的发热,也能断为病发于阳吗。这不仅是概念混淆,而且是现象与本质不分的诡辩。
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总之,寒热症状仅是表象,阴阳是对病证本质属性的概括,寒热与阴阳有密切联系,但不是等同,通过寒热症状来推断病证的阴阳属性,这只是诊断方法一个方面,而不是惟一的依据,要确诊病在阴经、阳经,在太阳还是在少阴,还应结合全部病情并进行综合分析,才有可能得出比较确切的诊断。否则,仅据一点就下结论,都不免是片面的、机械的、靠不住的。
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太阳病,头痛,至七日以上自愈者,以行其经尽故也;若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。(8)
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[校勘] 《玉函经》无“以行”二字,“尽”作“竟”。
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[语译] 太阳病头痛,到了七日以后,自然痊愈的,这是因为太阳病程已尽的缘故。假如病还未愈,并有继续发展的趋势,可以针刺足阳明的穴位,使邪不得内传,就能痊愈。
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[提要] 太阳病自愈机转及预防再经的方法。
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[浅释] 太阳病头痛,既然称太阳病,就应当具有恶寒发热脉浮等脉证,单举头痛,是一种省文。七日以上自愈,则七日之内,邪气仍在太阳经可知。本论第七条云:“发于阳者七日愈。”《内经》上也有“七日巨阳病衰,头痛少愈”的记载,说明病经七日,已经正胜邪却,所以有自愈的可能。以行其经尽,是指邪气在太阳经逐渐减退而消失。不应理解为邪气传遍六经,如果按照计日传经的说法,那么,六日厥阴,病情已经十分严重,决没有自行痊愈的道理,临床上也决不会有这种情况。若欲作再经,指太阳病经过第一个病程未愈,有进入第二个过程的趋势,可采用针足阳明经穴的方法,使其经气流通,抗病之力增强,则正能胜邪,病程缩短,就可即时痊愈。这与《金匮》“知肝传脾,当先实脾”的精神,是一致的。
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[选注] 周禹载:七日而云以上自愈者,明明邪留太阳,至七日则正气复而邪气退也。所谓经尽,盖六日之间,营卫流行,复至七日而行受邪之经耳,岂诚一日太阳,二日阳明,六日间六经证见,至七日乃又显太阳经证也耶!针足阳明者,谓太阳将传阳明,故于趺阳脉穴针之以泄其邪,则邪散而自愈矣。
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柯韵伯:旧说伤寒日传一经,六日至厥阴,七日再传太阳,八日再传阳明,谓之再经。自此说行,而仲景之堂,无门可入矣。夫仲景未尝有日传一经之说,也未有传至三阴而尚头痛者。曰头痛者,是未离太阳可知。曰行,则与传不同,曰其经,是指本经,而非他经矣。发于阳者七日愈,是七日乃太阳一经行尽之期,不是六经传变之日,岐伯曰:“七日太阳病衰,头痛少愈。”有明证也。故不曰传足阳明,而曰欲作再经,是太阳过经不解,复病阳明,而为并病也。针足阳明之交,截其传路,使邪气不得再入阳明之经,则太阳之余邪亦散,非归并阳明,使不犯少阳之谓也。
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陈修园:何以谓发于阳者七日愈,请言其所以愈之故?如太阳病头痛等证,至七日以上,应奇数而自愈者,以太阳病自行其本经已尽七日之数故也。若未愈,欲作再经者,阳明受之,宜针足阳明足三里穴以泄其邪,使经不传则愈。
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成无己:伤寒自一日至六日,传三阳三阴经尽,至七日当愈。《经》曰:“七日太阳病衰,头痛少愈。”若七日不愈则太阳之邪再传阳明,针足阳明,为迎而夺之,使经不传则愈。
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喻嘉言:七日而云以上者,该六日而言也。六日传至厥阴,六经尽矣,至七日当再传太阳,病若自愈,则邪已去尽,不再传矣。设不愈,至七日再传太阳,八日再传阳明,故针足阳明以竭其邪,乃得不传也。
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[按语] 周、柯、陈诸氏,均认为七日以前,邪仍在太阳,以行其经尽的经,是指太阳经本身。七日以上自愈,与病发于阳七日愈的精神一样。成氏、喻氏却沿袭一日太阳、二日阳明的计日传经说,认为六日是三阴传尽之时,七日复至太阳,所以自愈,未免脱离实际。关于针足阳明,究竟是什么穴位,周氏主张针趺阳,陈氏主张针足三里,可供选用。针足阳明的目的是预防邪传阳明,所以泄邪、竭邪都是使经不传,柯氏提出“针足阳明之交,截其传路,使邪不得再入阳明之经,则太阳之余邪亦散”,尤为明确允当。
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太阳病,欲解时,从巳至未上。(9)
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[校勘] 《玉函》、《千金翼方》“至”作“尽”,无“上”字。
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[语译] 太阳病将要解除的时间,大概在上午九时到下午三时。
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