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吕村:卫强故阳脉浮,营弱故阴脉弱,卫本行脉外,又得风邪相助,则其气愈外浮,阳主气,风为阳邪,阳盛则气易蒸,故阳浮者热自发也。营本行脉内,更与卫气不谐,则其气愈内弱,阴主血,汗为血液,阴弱则液易泄,故阴弱者汗自出也。啬啬恶寒,内气虚也;淅淅恶风,外体疏也;恶寒未有不恶风,恶风未有不恶寒,二者相因,所以经文互言之。翕翕发热,乃就皮毛上之形容。鼻鸣,阳邪壅也,干呕,阳气逆也,太阳中风之病状如此。谛实此证,宜用此方,凡欲用仲景方,先须辨证也。
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尤在泾:太阳中风者,阳受风气而未及乎阴也,故其脉阳浮而阴弱,阳浮者,不待闭郁而热自发,阴弱者,不必攻发而汗自出。所以然者?风为阳邪而上行,卫为阳气而主外,以阳从阳,其气必浮,故热自发;阳得风而自强,阴无邪而反弱,以弱从强,其气必馁,故汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风者,肌腠疏缓,卫气不谐,虽无寒若不能御,虽无风而常觉洒淅也。翕,越也,动也,盛也,言其热时动而盛,不似伤寒之一热至极也。鼻鸣干呕,不特风气上壅,亦邪气暴加,里气上争之象。是宜桂枝汤助正以逐邪,抑攘外以安内也。
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程郊倩:阳浮而阴弱,释缓字之体状也,阴阳以浮沉言,非以尺寸言,观伤寒条只曰脉阴阳俱紧,并不着浮字可见。惟阳浮同于伤寒,故发热同于伤寒;惟阴弱异于伤寒,故汗自出异于伤寒,虚实之辨在此。热自表发,故浮以候之;汗自里出,故沉以候之。得其同与异之源头,而历历诸证自可不爽。
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《金鉴》:阴阳指荣卫而言,非指尺寸浮沉也。阳浮即越人曰:三菽之浮,肺之浮也,肺主皮毛,取之而得者,即卫分之浮也;六菽之浮,心之浮也,心主血脉,取之而得者,即荣分之浮也;荣分之浮较之卫分之浮则无力而弱,故曰阳浮而阴弱也。卫为风客,则卫邪强而发热矣,故曰阳浮者,热自发;荣受邪蒸,则荣不固而汗出矣,故曰阴弱者,汗自出。荣卫不和则肌表疏缓,故有啬啬之恶寒,淅淅之恶风,翕翕之发热也。然在皮肤之表,非若伤寒之壮热无汗,恶寒虽近烈火而不减,恶风虽处密室而仍畏也。皮毛内合于肺,皮毛不固,风邪侵肺,则气壅而鼻鸣矣;胸中者,阳气之本,卫阳为风邪所干,不能敷布,则气上逆而为干呕矣,故宜桂枝汤解肌固表调和荣卫也。
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[按语] 诸家对阳浮阴弱,大多就脉象以析营卫的病理及与发热汗出的关系,无疑是正确的。程氏也认为阳浮阴弱是指脉象,但是却强调阴阳是以浮沉言,非以尺寸言。果如所说,那么风温证的脉阴阳俱浮,其阴阳是否也是指浮沉而言呢?《金鉴》主张阴阳指荣卫而言,非指尺寸浮沉。彻底否定了主脉说,也就避免了尺寸浮沉的争议。然而从取之三菽之浮与六菽之浮来看,难道不是指脉象之浮,如果不指脉象,如何取之呢?可见理由都不充分。此外,吕氏解释恶寒为内气虚,亦欠确切,因为混淆了表里的概念。尤氏对恶寒、恶风、发热特点的说明,形象生动,极有助于理解掌握。
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桂枝汤方
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桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 右五味,㕮咀①三味,以水七升,微火②煮取三升,去滓,适寒温③服一升,服已须臾,歠④热稀粥一升余,以助药力,温覆⑤令一时许,遍身⑥微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间⑦,半日许令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时⑧观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷,粘滑,肉面,五辛⑨,酒酪,臭恶等物。
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词解 ①㕮咀:是古代的制剂法。古代无铁器,将药用口咬细,如黄豆大,入水煎煮,现在多用刀刃切成饮片。
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②微火:取和缓不猛的火力,使不沸溢。
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③适寒温:使冷热适当。
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④歠:方中行曰:“大饮也。”就是大口喝的意思。
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⑤温覆:覆盖衣被,使周身温暖,以助出汗。
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⑥:《通雅》云:“小雨不辍也。”容形微汗潮润之状。
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⑦小促其间:略缩短服药间隔时间。
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⑧周时:一日一夜二十四小时,称为周时。
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⑨五辛:《本草纲目》:大蒜、小蒜、韭、胡荽、芸苔。
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[校勘] 《玉函经》“擘”作“劈”。成本无“三味”两字,“离”作“漓”,“小促”下有“役”字,“不出”下有“者”字。《金匮·下利篇》“流离”作“淋漓”。《玉函经》“小促”上有“当”字,“周”作“晬”,无“禁生冷”以下十五字。“若病重”以下,《千金翼方》为“病重者,一日一夜乃差,当晬时观之。服一剂汤,病证犹在,当复作服之。至有不汗出,当服三剂乃解”,《外台秘要》为“若病重者,昼夜服,特须避风。若服一剂,晬时不解,病证不变者,当更服之”。
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[方解] 沈目南:桂枝行阳化气,芍药收阴敛汗,姜枣得桂,则宣和营卫,得甘草补中而散邪。然药味俱是一阴一阳,相合成方,调和营卫,俾微汗出而肌表自解,与麻黄汤开鬼门驱寒迥殊。
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尤在泾:此方用桂枝发散邪气,即以芍药摄养津气,炙甘草合桂枝之辛,足以攘外,合芍药之酸,足以安内。生姜、大枣甘辛相合,补益营卫,亦助正气去邪气之用也。
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柯韵伯;此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗。若妄汗妄下而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛发热,恶寒恶风,鼻鸣干呕等病,但见一证便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢,随手而愈。
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[按语] 桂枝汤以桂枝为君,味辛性温,辛能温通卫阳;芍药为臣,味酸性寒,酸能敛液和营,《金鉴》云:“桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功。”以脾胃为营卫生化之本,故又用生姜、大枣益脾和胃,甘草补中气且调诸药,如此则甘与辛合而化阳,可增强温阳之力,甘与酸合而化阴,能增强益阴之功。诸药相伍,不仅能外调营卫,而且能内和脾胃,因此,不论外感病还是杂病,只要符合营卫不和或脾胃不和的病机,使用本方皆有良效。正如章虚谷所说:“此方立法,从脾胃以达营卫,周行一周,融表里,调阴阳,和气血,通经脉……而能使塞者通,逆者顺,偏者平,格者和,是故无论内伤外感,皆可取法以治之。”
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近代临床发现,桂枝汤有双向调节作用,一是对体温的双向调节,能使营卫不和所致的体温升高或偏低的病理状态趋向正常;二是对汗液的双向调节,既能发汗,又能止汗;三是对心率的双向调节,既能治心动过速,又能治心动过缓;四是对血压的双向调节,临床于风心、久泻等慢性病的后期或产后气血亏虚引起的低血压,及中气不足、阴阳失去维系所致的高血压,常可用之;五是对大肠功能的双向调节,能治脾虚运化不利的久利,又能治气郁、结肠痉挛引起的便秘。作者通过研究分析,主要有以下几点认识。①双向调节的前提建立在特定的病机基础上,而且与一定的病理状态相联系。②双向调节的基础是桂枝、芍药,桂枝、甘草,芍药、甘草这三对配伍。③双向调节的途径主要通过调营卫和调理脾胃实现的。④双向调节的实质探索,可能是通过调营卫,建中气的途径,调动机体内因对抗疾病,从而达到内环境的衡定。[陶御风.上海中医药杂志(3):29,1981]
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现代药理研究,桂枝汤还具有:①清热和抗炎作用。②改善消化系统功能。③有解痉,镇痛和镇静作用。④改善心血管功能,增强血液循环。⑤抗过敏作用。[王永谦,等.辽宁中医杂志(1):31,1980]这些虽然还不够成熟,但是无论对桂枝汤的研究,还是对桂枝汤的推广运用,都有一定的启发和帮助。
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