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如果脉微而恶寒的，用桂枝去芍药加附子汤主治。
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［提要］ 太阳病下后胸阳被遏的证治。
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［浅释］ 太阳病误用下法，最易发生表邪内陷的变证。本证胸满乃胸阳受到损伤而失于展布所致，然而胸阳虽伤但邪并未全陷，仍有欲求伸展之势，主要反映在脉势急促上，如果脉不急促，则正伤甚而无力抗邪，邪必全陷了。34条有“脉促者，表未解也”，140条有“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”。都是据促脉推知邪有向外之势。这些促脉与阳盛则促，虽然都是促脉，而致促的机制是完全不同的，切不可混为一谈。本证的脉促是胸阳被遏求伸，就其本质来说，是胸阳不足，阴邪㳽漫，所以仍用桂枝汤之辛甘，温通阳气，祛邪出表，因芍药酸寒，于阳虚被遏不宜，去而不用，这样就更利发挥温通阳气的作用。
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如是脉微恶寒，则卫阳亦虚，所以又加辛温大热之附子，以复阳温经。
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［选注］ 成无己：脉来数，时一止复来者，名曰促。促为阳盛，则不因下后而脉促者也。此下后脉促，不得为阳盛也。太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解。此下后脉促而复胸满，则不得为欲解。由下后阳虚，表邪渐入而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通行阳气；芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。阳气已虚，若更加微寒，则必当温剂以散之，故加附子。
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张令韶：太阳之气由胸而出入，今下后阳虚不能出入于外内，以致外内之气不相顺接，故脉促而胸满，宜桂枝汤调和太阳之气，使之出入于外内。太阴篇云：“设当行大黄芍药者，宜减之。”是芍药味苦气泄，尤非下后所宜，故去之。若脉不促而微，复恶寒者，阳虚已极，更加熟附以补之。
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程郊倩：诸阳受气于胸中，下焦之阳既虚，则上焦之阳涣散而无根柢，不复能布气于胸中，客邪未犯，浊气先填，遂见胸满，故主方同叉手自冒心之治。桂枝汤去其芍药，无非欲载还阳气，使得回旋不散，仍从胸中布气耳。
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柯韵伯：促为阳脉，胸满为阳证。然阳盛则促，阳虚亦促，阳盛则胸满，阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之证。桂枝汤阳中有阴，去芍药之酸寒，则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微恶寒，则阴气凝聚，恐姜、桂之力不能散，必加附子之辛热。
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《金鉴》：上条脉促，喘而汗出，不恶寒，下利不止，云属实热；此条脉促胸满，汗出，微恶寒，不喘不下利，反属虚寒者何也？上条是里热蒸越之汗，故汗出不恶寒，阳实也，喘而下利，皆为热也。此条乃表阳不固之汗，故汗出微恶寒，阳虚也，即不喘利，亦为寒也。要知仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义，却不在汗出上辨寒热，而在汗出恶寒不恶寒上辨寒热；不在脉促上辨寒热，而在脉促之有力无力辨寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实，而当在胸满之时满时不满，常常满而不减上辨虚实矣。
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［按语］ 任何脉证都有寒热虚实之辨，脉促胸满自然也不例外，多数注家都确认本条的脉促胸满属于阳虚，无疑是正确的。但是又多与34条葛根黄芩黄连汤证的脉促，下利不止，喘而汗出作比较，则不够恰当。该条明白提出脉促者，表未解也。既然是表未解，那么恶寒等表证就应该存在，对比中却提出脉促不恶寒为阳盛，显然与原文矛盾。尽管注释内容有许多不够准确和可商之处，但就辨证方法来说，还是有所启迪的。例如《金鉴》提出“仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也”，并列举“微处设辨”的实例，对临床如何辨证，就颇有帮助。宋本“若微寒者”成本作“微恶寒者”，注家大多就文字表面解释，果真是轻微恶寒，则阳虚程度不甚，也可能是表邪未尽，似无必要加用附子。对此张令韶注为“若脉不促而微，复恶寒者，阳虚已极”，这样才与病机符合。陈修园注释基本上是张注的翻版，不难看出，他是完全赞同张氏主张的。程氏注中提到“故主方同叉手自冒心之治”，一为胸满，一为心下悸，似嫌相距太远，但从两方的药味来看，主药都是桂枝、甘草，桂枝去芍药汤仅多生姜、大枣而已。从临床来看，心病病人往往心动过速又有节律不齐，心前区大多满闷，不正是心悸、脉促与胸满吗。这并非因发汗攻下所致，只因皆囿于条文，才做出如许的文章来。由此可见，程氏所说是有道理的。
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桂枝去芍药汤方
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桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。
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桂枝去芍药加附子汤方
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桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片） 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。
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［方解］ 陈恭溥：桂枝去芍药汤，保胸阳，宣卫阳之方也，凡下利虚其胃阳，而致胸满者用之。夫下之则虚其中胃矣，中胃虚不能制下焦浊阴之气，以致浊阴干上，而胸为之满，太阳之气格于外，而不能入，故脉见促。桂枝、甘草，能保心阳，以开胸阳，则太阳之气出入无乖而脉平；生姜、大枣，宣补胃阳，以制浊阴之气，则胸满愈；去芍药者，为其阴药，恐益阴而桂枝无力也。
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陈修园：阳亡于外，宜引其阳以内入，芍药在所必用；阳衰于内，宜振其阳以自立，芍药则大非所宜也。
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陈古愚：《伤寒论》大旨，以得阳则生，上节言汗之遂漏，虑其亡阳，此节言下后脉促胸满，亦恐亡阳。盖太阳之气，由至阴而上于胸膈，今因下后而伤胸膈之阳，斯下焦浊阴之气僭居阳位而为满，脉亦数中一止而为促，治宜急散阴霾。于桂枝汤去芍药者，恐其留恋阴邪也。若见恶寒，为阳虚已极，徒抑其阴无益，必加熟附以壮其阳，方能有济。喻嘉言、程扶生之解俱误。
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［按语］ 诸注俱平允。陈修园对去芍与用芍的分析，言简意赅，切中肯綮，极有参考价值。
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［本方应用范围］ ①心律不齐心阳虚证，用桂枝去芍药汤；阳虚较甚者，加附子。②疝气（腹股沟疝）。③阳虚外感咳嗽。本方加杏仁。
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［医案选录］ 刘某，30余岁。冬月伤寒，误服泻药而成，身体恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证，医家不察，误为阳明腑证，误用大黄芒硝等药下之……以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚也……用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝黄得阳药运行，而反为我用也。
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处方：桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2枚（去核）。
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服药后未及十分钟，即大泻两次，恶寒腹胀痛均除而痊。（录自《全国名医验案类编》）
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按：本案并不是脉促胸满恶寒，而服用本方竟收显效，关键在于温通阳气，阳气振则寒凝自除。用硝黄攻下大便未通，改用温阳药大便很快自通，其理安在？太阴病篇“脾家实腐秽当去”，可借作参考答案。
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太阳病，得之八九日，如疟状①，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可②，一日二三度发。脉微缓③者，为欲愈也：脉微而恶寒者，此阴阳俱虚④，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色⑤者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）
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词解 ①如疟状：寒热发作的情况，好像疟疾一样。
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