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1700732113 ②清便欲自可:清同圊,古代称路厕为“行清”。清便欲自可,就是大小便尚能如常的意思。
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1700732115 ③脉微缓:微与洪相对,缓与紧相对,微缓就是不洪不紧而柔和的意思。
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1700732117 ④阴阳俱虚:这里的阴阳,指表里言,谓表里都虚。
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1700732119 ⑤热色:就是红色。
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1700732121 [校勘] 《玉函经》、《千金翼方》“发热”、“热多”下都有“而”字,“欲自可”作“自调”,“必”字下有“当”字。《不可发汗篇》“欲自可”,作“续自可”,《脉经》同。“此”字下有。“为”字,《千金翼方》同。
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1700732123 [语译] 患太阳病约经八九日,恶寒发热好像疟疾一样,发热的时间较长,恶寒的时间较短,一日要发两三次,但病人并不呕吐,大小便也还正常,如果脉象微缓的,就是将要痊愈的表现;如果脉象微弱,而且恶寒较甚的,就不是将要痊愈,而是表里都虚,不可再用发汗、或攻下或涌吐等治法。如果面部反出现红色,这表明表证还未解除,因为轻微的汗出也没有,病人身体必定有瘙痒的感觉,可治以桂枝麻黄各半汤。
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1700732125 [提要] 太阳病微邪郁表三种转归的辨治。
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1700732127 [浅释] 从本条内容来看,可分为四节,从“太阳病”至“一日二三度发”,是第一节,首先提出太阳病得之八九日,说明病程较长,接着叙述了当时的病情特点,发热恶寒,知表证仍在,热多寒少,则邪势不盛,如疟状,一日二三度发,乃正气驱邪,数与邪争的缘故,并非真正的疟状。鉴于如疟状颇似少阳证,也有邪传少阳的可能,但病人不呕,就排除了少阳证;热多寒少,是不是邪内传阳明,据病人大小便还较正常,又排除了阳明证,从而可以断定病程虽然较长,寒热虽然不太典型,而仍是太阳表证。然而病情不是静止不变的,同一病情又可能有几种不同的转归,究竟是哪一种?则应参考脉象并结合其他症状来具体分析。后面又分三节来讨论三种不同的转归:第二节,脉象微缓,微为邪气已衰,缓为正气将复,脉证合参,这是病势向愈的机转。第三节,脉象单是微弱无力,同时不是热多,而是恶寒较著,这就不是欲愈,而是表里俱虚,当然汗、下、吐诸法均不可用了。第四节,从望诊见到的面有热色,结合问诊了解的无汗、身痒,因知这是微邪郁表,未能外解,仍当治以解表方法。但邪势已轻,非麻黄汤所宜,肌腠闭塞,又非桂枝汤所能胜任,因此两方合用,并减小剂量,以助正达邪,小发其汗。
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1700732129 [选注] 成无己:今虽发热恶寒,而热多寒少,为阳气进而邪气少也。里不和者呕而利,今不呕,清便自调者,里和也。寒热间日发者,邪气深也,日一发者,邪气复常也,日再发者,邪气浅也,日二三发者,邪气微也。《内经》曰:“大则邪至,小则平。”言邪甚则脉大,邪少则脉微,今日数多而脉微缓者,是邪气微缓也,故云欲愈。脉微而恶寒者,表里俱虚也。阳,表也,阴,里也,脉微为里虚,恶寒为表虚,以表里俱虚,故不可更发汗、更下、更吐也。阴阳俱虚,则面色青白,反有热色者,表未解也,热色为赤色也。得小汗则和,不得汗,则不得邪气外散皮肤而为痒也。与桂枝麻黄各半汤,小发其汗,以除表邪。
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1700732131 王肯堂:首一节至寒少止,为自初至今之证。下文皆拟病防变之词,当分作三截看:至欲愈也,是不须治;至吐也,是宜温之;至末是小汗之。麻黄发,桂枝止,一发一止,则汗不得大出矣。
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1700732133 尤在泾:病在太阳,至八九日之久,而不传他经,其表邪本微可知。不呕,清便欲自可,则里未受邪可知。病如疟状,非真是疟,亦非传少阳也,乃正气内胜,数与邪争故也。至热多寒少,一日二三度发,则邪气不胜而将退舍矣。更审其脉而参验之,若得微缓,则欲愈之象也;若脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,当与温养,如新加汤之例,而发汗吐下,均在所禁矣;若面色反有热色者,邪气欲从表出,而不得小汗,则邪无从出,如面色缘缘正赤,阳气怫郁在表,当解之、熏之之类也。身痒者,邪盛而攻走经筋则痛,邪微而游行皮肤则痒也。夫既不得汗出,则非桂枝所能解,而邪气又微,亦非麻黄所可发,故合两方为一方,变大制为小制,桂枝所以为汗液之地,麻黄所以为发散之用,且不使药过病,以伤其正也。
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1700732135 [按语] 成注虽较笼统,但对脉证的分析,始终环绕着邪正双方,这就抓住了病机变化的本质。又如对寒热一日二三度发机制的分析,通过列举间日发。一日发、日再发到日二三度发的比较,得出因邪气的浅深微甚,亦颇有发挥。王氏将本条分段,可补成注之不足。提出“寒少”以下皆拟病防变之词,极有见地。尤注阐发尤多,如对如疟状机制的分析,对身痒机制的分析等都十分精辟,对于所以不单用麻黄、桂枝,而用桂麻各半汤的讨论,更是深刻全面,不仅有助于理解,尤其有助于掌握运用。
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1700732137 表6 第23条脉证辨析表
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1700732142 表7 寒热等症状鉴别表
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1700732147 桂枝麻黄各半汤方
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1700732149 桂枝一两十六铢(去皮) 芍药、生姜(切)、甘草(炙)、麻黄各一两(去节) 大枣四枚(擘) 杏仁二十四枚(汤浸,去皮尖及两仁者) 右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。
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1700732151 臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝芍药生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之,二汤各取三分之一,即得桂枝一两十六铢,芍药生姜甘草各一两,大枣四枚,杏仁二十三个另三分枚之一,收之得二十四个,合方。详此方乃三分之一,非各半也,宜云合半汤。
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1700732153 [校勘] 《千金翼方》“杏仁”下无“汤浸”二字。《玉函经》“七味”下有“㕮咀”二字,“云”作“方”,顿服下有“今裁为一方”五字。
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1700732155 [方解] 许宏:桂枝汤治表虚,麻黄汤治表实,二者均曰解表,霄壤之异也。今此二方合而用之者,乃解其表不虚不实者也。
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1700732157 王晋三:桂枝、麻黄互复,注解者皆为两解法,是以浅陋之见测仲圣之深心,良可慨也。曷不观其法,先煮麻黄,后内诸药,显然麻黄为主,而以桂枝芍药为监制也。盖太阳邪未解,又因阴阳俱虚,汗吐下皆禁,不能胜麻黄之锐,故监以桂枝,约以白芍,而又铢两各减其半,以为小制,服后得小汗即已,庶无大汗亡阳之过耳。
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1700732159 [按语] 本方为桂枝和麻黄两方合剂,而剂量仅有两方总量的三分之一,可以说是一个偶方轻剂。因为既不得汗出,就不是桂枝汤所能解,但表邪已微,又不宜麻黄汤峻发,所以合两方为一方,变大剂为小剂。且芍、草、枣之酸收甘缓,配麻、桂、姜之辛甘发散,有刚柔相济,从容不迫之妙,故能收到小汗邪解的效果,却无过汗伤正的流弊。至于方后有桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,为又一给药方法,可作参考。许氏解本方“乃解其表不虚不实者”,仅是纸上谈兵,实际无法掌握。王氏把阴阳俱虚作为使用本方的主要依据,试问既然汗、吐、下俱禁,难道本方不属于汗法。又提出“麻黄为主,而以桂枝、芍药为监制”,亦欠确切。麻黄汤中本来就有桂枝,究竟是加强麻黄作用,还是削弱,应作进一步研究。
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1700732161 [本方应用范围] ①凡外感风寒延日较久,正气略虚,表郁无汗者,可用本方。②荨麻疹属于风寒证者。
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