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［浅释］ 同是水寒之邪，一则水寒在外而郁遏表阳，一则水寒在内而相结于中，所以同条论述，以资比较。
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病在阳，应以汗解之，指太阳表证，当用汗法以解除在表之邪，今当汗不汗，反以冷水潠灌，非但表不得解，反使腠理更加闭郁，而发热更不得去，所以说，其热被劫不得去。由于寒水潠灌，腠理愈闭，邪不去而阳更郁，因而心烦更甚，弥、更、益叠用，意在形容烦的程度严重。寒主收引，水寒外束肌肤，所以肉上粟起。意欲饮水由于烦甚，但里无燥热，所以反不渴，这是表阳郁遏致烦与里热伤津之烦的鉴别要点。水寒郁遏表阳，所以治宜文蛤散。假如用文蛤散未效，再用通阳化气的五苓散。这是一证二法，可根据病情灵活选用。
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寒实结胸，指结胸证的性质属寒属实，与热实结胸完全相反，既名结胸，自是具有心下硬痛等证，所以省略未提，与热实结胸的主要区别是“无热证”，那么，口中不干不燥，舌苔白腻滑润，脉象沉迟等寒证自不言而喻，也就无需赘举了。既然是寒与痰水相结，故宜三物白散以逐水祛寒破结。“小陷胸汤”四字应是衍文，不必深究。其实早在唐代孙思邈所著的《千金翼方》已经直截写作“三物小白散”。宋代庞安常所著的《伤寒总病论》与朱肱所著的《类证活人书》均作三物白散，庞氏并且明确断言“小陷胸者非也”。明清许多注家对此仍然多方曲解，未免徒乱人意。
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［选注］ 汪苓友：病在阳者，为邪热在表也，法当以汗解之，医反以冷水潠之，潠者，口含水喷也，若灌之，灌，浇也，灌则更甚于潠矣。表热被水止劫则不得去，不得去者，阳邪无出路也。邪无从出，其烦热必更甚于未用水之前矣。弥更益者，犹言甚之极也。水寒之气客于皮肤，则汗孔闭，故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者，邪热虽甚，反为水寒所制也。意欲饮水者，先与文蛤散，以解其弥甚之烦热。若不差者，水寒与热相搏，下传太阳之府，与五苓散内以消之，外以散之，乃表里两解之法也。其不下传于府者，必上结于胸，为寒实结胸，以水体本寒，故曰寒也。究竟水寒之气与邪热相搏而结实于胸，非真寒结胸中也。无热证者，成注云，在外无热，言其热悉收敛于里也，故与黄连半夏栝蒌实三物小陷胸汤以泄热散结。白散亦可服者，此言热结甚用小陷胸汤；如热不甚而结饮多，即可用白散之辛温，以开其结、下其水也。
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尤在泾：病在阳者，邪在表也，当以药取汗，而反以冷水潠之，或灌濯之，其热得寒被劫而又不得竟去，于是热伏水内而弥更益烦，水居热外而肉上粟起。而其所以为热，亦非甚深而极盛也，故意欲饮水而口反不渴，文蛤咸寒而性燥，能去皮间水热互结之气。若服之不差者，其热渐深，而内传入本也，五苓散辛散而淡渗，能去膀胱与水相得之热。若其外不郁于皮肤，内不传于膀胱，则水寒之气必结于胸中，而成寒实结胸，寒实者，寒邪成实，与结胸热实者不同，审无口燥渴烦等证见者，当与三物白散温下之剂，以散寒而除实也。本文小陷胸汤及亦可服七字，疑衍。
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［按语］ 汪、尤二氏注释虽大致相同，但汪氏囿于小陷胸汤，转弯抹角地将寒实结胸说成“非真寒结胸中”，解释无热证者，并引成注“在外无热，言其热悉收敛于里”，实属强词夺理，不如尤氏“小陷胸汤及亦可服七字疑衍”的直接了当。至于文蛤散主治问题，自柯氏提出“此等轻剂，恐难散湿热之重邪”，主张当改作《金匮》文蛤汤，颇得一些医家赞同。实际并不确当，姑且不论“肉上粟起而更烦”是否为湿热重邪，即所引《金匮》之文“渴欲饮水不止者，文蛤汤主之”，实际《金匮》本条原文是文蛤散，并非文蛤汤。而文蛤汤条却是“吐后渴欲得水而贪饮者”，未免张冠李戴。况且“意欲饮水反不渴”与“渴欲得水而贪饮”病情完全不同，怎么能混为一谈？柯氏不仅改文蛤散为文蛤汤，并将“与三物小陷胸汤，白散亦可服”改为“与三白小陷胸汤，为散亦可服”。完全出于臆测，未免过于武断。
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文蛤散方
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文蛤五两 右一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。
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［校勘］ 成本“一方寸匕”作“一钱匕”。《玉函经》“一方寸匕服”作“服一方寸匕”，无“汤用五合”。
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［方解］ 李士材：热为寒闭，火郁于肺，而不得泄越，故弥烦也，此不可以凉药解除，宜以文蛤之酸平，敛而降之。
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徐灵胎：此热结在皮肤肌肉之中，不在胃口，故欲饮而不渴，文蛤取其软坚逐水。
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王晋三：蛤禀天一之刚气而生，故能独用建功，味咸性燥，咸寒足以胜热，寒燥足以渗湿……此治水寒之气外郁于表，阳缩于内而成结胸，只须渗泄水气，功斯毕矣。
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［按语］ 文蛤散所主为水寒郁遏表阳，表寒不甚，亦非真有里热，所以但用一味文蛤，取其味咸质燥以渗散水气，肌表的水寒得解，则被遏之阳得伸而烦随除。正由于不是里热，所以文蛤散服后未效，可用五苓散温阳化气利水和表，如果是里热，五苓散怎么能用。
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五苓散方
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见“太阳篇”中。
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白散方
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桔梗三分 巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂） 贝母三分 右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。
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［校勘］ 《千金翼方》“冷粥一杯”注云“一云冷水一杯”。自“身热”以下四十八字《玉函经》、《外台秘要》均无。《外台秘要》叫做“桔梗白散”。《玉函经》桔梗、贝母各为“十八铢”，巴豆“六铢”，无“如脂”两字。
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［方解］ 陈古愚：巴豆辛热，能散寒实而破水饮，贝母开胸结，桔梗开肺气，不作汤而作散，取散以散之之义也。进热粥者，助巴豆之热势以行之也。进冷粥者，制巴豆之热势以止之也。不用水而用粥者，借谷气以保胃气之无伤也。
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［按语］ 桔梗能开提肺气，《本经》谓其主治胸痛，贝母能消郁结之痰，二味为治胸咽上焦之药，巴豆辛热有毒，主破坚积，开胸痹，且能催吐，有斩关夺门之力，为寒实结胸之主药，因为胸中水寒结实，非热药不足以开水寒，非峻药不足以破结实，三药并用，邪结于上，可从吐而解，邪结于下，可从泻下而解。但药性峻猛，如果身体羸弱，或属于实热证候，慎勿轻试。因三药颜色皆白，故名三物白散。以白饮和服，取其留恋于胃，不致速下。至于方后“身热皮粟不解”等内容，当接在文蛤散方服法下面，列此当系错出。
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［本方应用范围］ ①肺痈浊唾吐脓。②白喉呼吸困难。③冷痰蕴伏所致的痫病及狂乱。④寒痰阻闭，喘急胸高。
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太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间①、肺俞②、肝俞③，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门④。（142）
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词解 ①大椎第一间：在第七颈椎和第一胸椎棘突之间，主治外感风寒疟疾，头项强痛，背膊拘急等证。（督脉经）
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②肺俞：当第三第四胸椎横突起间，在脊外方一寸五分，主治外感上气，喘满咳嗽等证。（膀胱经）
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③肝俞：当第九第十胸椎横突起间，在脊椎外方一寸五分，主治气痛，呕酸，胸满，肋痛，黄疸等证。（膀胱经）
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