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［按语］ 成氏随文顺释，解小便不利而渴，为亡津液内燥，果如所说，岂可用桂枝、干姜？解头汗出，为津液不足而阳虚于上，果真属于阳虚，岂可用柴胡、黄芩？可见这种解释不确。黄氏认为此证病机是脾湿肝遏，少阳之经，传太阴之脏，虽然于理可通，但侧重于相火，而未提到饮结，也不够全面。惟唐氏对病机的分析，着眼于水结与阳遏两个方面，理由比较充分，足以纠正诸家注释的偏颇。
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柴胡桂枝干姜汤方
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柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬） 甘草二两（炙） 右七味，以水一斗二升，煮取六升，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
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［校勘］ 干姜、牡蛎，《仲景全书》、《外台秘要》均作“三两”。《外台秘要》叫做“小柴胡汤”。
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［方解］ 《金鉴》：少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚。减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也。倍柴胡加桂枝，以主少阳之表。加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒。黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜，不益心烦也。诸药寒温不一，必须甘草以和之。初服微烦，药力未及，复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。
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唐容川：用柴胡以透达膜腠，用桂枝以散撤寒水，又用栝蒌、黄芩，以清内郁之火。夫散寒必先助其火，本证心烦已是火郁于内，初服桂、姜反助其火，故仍见微烦；后服则桂、姜之性已得升达，而火外发矣，是以汗出而愈。
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［按语］ 此方有和解散结，宣化停饮的作用，柴胡、黄芩同用，以清解少阳之热，栝蒌、牡蛎同用，以开微饮之结，桂枝、干姜同用，温通阳气以化饮邪，甘草调和诸药。《金鉴》据柴胡汤加减法以释本方的配伍意义，颇能说明问题，唐氏对初服微烦，复服汗出便愈的分析，虽然出于推论，亦有助于理解。
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［本方应用范围］ ①少阳郁热挟水饮上冲所致诸证，如头皮瘙痒，上半身湿疹，眼结膜充血，耳痛，肩臂酸痛，郁冒上气，咳嗽等。②疟疾，肾盂肾炎，肺结核，颈淋巴结核等。③结核性腹膜炎之腹膜肥厚而硬者。④癔病、神经衰弱有突发上火、肩酸痛等证者。
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［医案选录］ 病人女性，23岁。停经五个月，多白带，无妊娠征象。近七日来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食。前日先感周身骨楚，腰痛，继来月经，色鲜红，气腥量少。小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦：夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物以养血：柴胡15克，桂枝10克，干姜6克，天花粉12克，黄芩10克，炙甘草6克，牡蛎12克（先煎），干地黄10克，赤芍10克，川芎3克，当归10克。一剂。
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二诊：口苦，腰酸，腹痛大减，白带亦少，胸闷心烦口渴等症均除，经仍未净。续服二剂，经净带止而愈。（录自《伤寒论方运用法》）
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按：闭经与白带，都是妇女的常见病，并无用柴胡桂枝干姜汤的记载，此案用本方加四物，竟收到显著效果，关键在于辨证，从胸胁苦满，不思饮食，小便不利，头汗出，唇干燥，口微渴等证，结合苔脉，符合少阳枢机不和，水阻阳郁的病机，所以选用本方，因经量少色鲜，而配伍养血活血的四物汤。充分体现了辨证论治的优越性，并为如何运用本方提供了有益的借鉴。
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伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结①，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）
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词解 ①阳微结：因热结于里而大便秘，叫做阳结。热结的程度轻，叫做阳微结。
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［校勘］ 《玉函经》“在里也”作“病在里”。
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［语译］ 伤寒五六日，头部出汗，微有恶寒，手足厥冷，胃脘满闷，口中不想纳食，大便硬结，脉形细小，这是阳热微结，必然有邪势向外的表证，又有邪结于内的里证。脉沉，也是在里的证明。汗出是阳微结的征象，假使是纯阴结，就不会有阳热的外证，应该完全为里证，上述证候是半在于里半在于外。脉象虽然沉紧，不得误认为少阴病，这样判断的根据是什么呢？因为阴证不得有汗，现在头部出汗，所以知道不是少阴病，可治以小柴胡汤。假使服药后身体仍不爽快的，只要大便一通，就可完全解除。
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［提要］ 阳微结证的辨治。
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［浅释］ 本条从“伤寒五六日”至“复有里也”，是论述阳微结的脉证及阳微结的病机特点。但是这些脉证，颇似阴证、虚证、寒证，较难确诊，因而接着反复讨论，指出了辨证的关键——头汗出，以阴不得有汗，据以推断证属阳微结，不是少阴的纯阴结。微恶寒，手足冷，是阳郁于里不得外达，脉沉细或沉紧，也是因阳郁于里而脉道滞塞，不是阳虚里寒。既然已排除了里虚寒的阴结，那么，自应属于里实热的阳结了。但是大便虽硬，却无潮热腹满痛等证，仅见心下满，口不欲食，可见只是胆胃气滞的阳微结证。最后在明确诊断的前提下，作出针对性的治法，可与小柴胡汤。这是因为小柴胡汤和解枢机，不仅能和表里，而且能调经府，恢复胃气和降功能的作用，所以药后自能结开便通而愈。假使药后大便未通，证情还没有完全消除，所谓“不了了”，是指已经获效，但病情尚未完全解除的意思，只要大便一通，则自然痊愈，示人不必改弦易辙而投其他下剂，以免诛伐无过。当然，也不能认为绝对禁下，在小柴胡汤中酌加一些泻下药物，也是可以的。关于“必有表复有里”与“半在里半在外”，皆是对举之词，意在说明阳微结证的病机特点，热虽结于里但病势轻浅，所以既不可发汗，也不可攻下，更不能表里同治，只宜用小柴胡汤和解少阳枢机。因此，不应理解为表里证同具，更不能理解为一半表证与一半里证。
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表35 阳微结证辨证方法示意表
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［选注］ 成无己：伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒冷者，表仍未解也；手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也；大便硬为阳结，此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结。脉沉虽为在里，若纯阴结则更无头汗、恶寒之表证，诸阴脉皆至颈胸中而还，不上循头，今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤以除半表半里之邪。服汤已，外证罢而不了了者，为里热未除，与汤取其微利则愈，故云得屎而解。
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柯韵伯：大便硬谓之结，脉浮数能食曰阳结，沉迟不能食曰阴结。此条俱是少阴脉，谓五六日，又少阴发病之期。若谓阴不得有汗，则少阴亡阳，脉紧汗出者有矣。然亡阳与阴结有别：亡阳咽痛吐利，阴结不能食而大便反硬也。亡阳与阳结亦有别：三阴脉不至头，其汗在身；三阳脉盛于头，阳结在汗在头也。邪在阳明，阳盛故能食，此谓纯阳结；邪在少阳，阳微故不欲食，此谓阳微结，宜属小柴胡矣。然欲与柴胡汤，必究其病在半表。而微恶寒，亦可属少阴；但头汗，始可属之少阳，欲反复讲明头汗之义，可与小柴胡而勿疑也。上焦得通，则心下不满而欲食，津液得下，则大便自软而得便矣。此为少阴少阳之疑似证。
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沈目南：此风寒微结三阳，专治少阳为枢也。头汗出，少阳也。微恶寒，手足冷，心下满，太阳也。口不欲食，大便硬，少阳而兼阳明之里。脉细者，邪正两衰，乃微邪搏结于三阳经络，故为阳微结。但恶寒，手足冷为表，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉紧为里，所谓有表复有里也。仲景自为注释，以脉沉为寒邪在里，汗出为风邪微结在表，故谓假令纯阴结，不得复有外证，应当悉入在里，此为半在里半在外也。又辨脉虽沉紧，不得疑为少阴脏病，此乃外寒入里之征，若果是少阴，则不得有汗，今头汗出，与少阴不符，知非少阴矣。但三阳风寒两伤，见证不一，当从少阳而为总枢，故与小柴胡汤，总提少阳，俾少阳枢机得转，则三阳之邪，随此枢机而解。设阳明里实未和，精神不得了了，必须得屎而解，然小柴胡但解其表，不能解阳明之里，是当大柴胡之法也。
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［按语］ 柯注着眼于少阳少阴疑似证的鉴别诊断，能够突出本条的辨证精神，极有见地。根据服小柴胡汤后有“上焦得通，津液得下”的作用，阐明用以治阳微结证通大便的机制，尤为入理深谈，足以资人启悟。成氏囿于必有表，复有里，将头汗出属之表证，已很牵强，注“若不了了者”为表证罢而里热未除，并说与汤微利则愈。似乎小柴胡汤只能解外，却无治疗阳微结的作用，显然有悖于仲景原意，也不符合临床实际。沈氏将头汗出属于少阳，较属之太阳为合理。释本条证属三阳，专治少阳为枢，亦于理可通，但泥于风寒两伤，微结三阳，并且以手足冷为表，脉沉紧为外寒入里，果真是表里皆寒，怎么能用小柴胡汤？丢开了阳郁里热，来分析阳微结证治，不会有正确的结论。
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伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）
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