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［提要］ 胃中水食不化而致痞利的辨治。
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［浅释］ 本条首先提出“伤寒汗出解之后”，接着叙述“胃中不和，心下痞硬”，可见痞证并非都因误下所致，也可见于外感热病发热等表证已解之后。主要由于胃虚气滞，纳运失常，水谷停留，湿热壅聚，所以在心下痞硬的同时，还有消化不良的干噫食臭，水气不化而流走肠间的肠鸣下利。所谓“胁下有水气”，实际是肠中有水气，因为升降结肠的部位正当两胁的下方。正由于这种痞证兼有水食不化，所以用生姜泻心汤苦泄辛开兼和胃散水。
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［选注］ 陈修园：伤寒汗出，外邪已解之后，惟是胃中不和，不和则气滞而内结，故为心下痞硬，不和则气逆而上冲，故为干噫。盖胃之所司者，水谷也，胃气和则谷消而水化矣，兹则谷不消而作腐。故为食臭，水不化而横流，故为胁下有水气。腹中雷鸣下利者，水谷不消，糟粕未成而遽下，逆其势则不平，所谓物不得其平则鸣者是也，以生姜泻心汤主之。
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尤在泾：汗解之后，胃中不和，既不能运行真气，并不能消化饮食，于是心中痞硬，干噫食臭，《金匮》所谓中焦气未和，不能消谷，故令人噫是也。噫，嗳食气也。胁下有水气，腹中雷鸣下利者，土德不及，而水邪为殃也。故以泻心消痞，加生姜以和胃。
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汪苓友：寒伤于表，表病以汗出而得解者，胃中以汗出而欠和，夫胃为津液之主，汗后则津液亡故也。胃不和，则脾气困而不运，以故心下痞硬，痞硬者，湿与热结也。噫，饱食息也，食臭，嗳馊酸也，伤寒初解，脾胃尚弱，饮食不化，以故干噫食臭也。胁下有水气者，中州土虚，不能渗湿散热，以故成水而旁渗于胁下也。腹中雷鸣者，脾为阴，胃为阳，阴阳不和，因搏击有声也。夫阴阳不和，则清浊亦不分，湿热下注而为利也。故与泻心汤以开痞清湿热，兼益脾胃之气。可见痞证，不皆由误下而成，有汗后津液干，脾胃气虚，阴阳不能升降而成痞者，医人不可以不察也。
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［按语］ 本条之痞因汗后胃虚饮食不化所致，既有食滞气逆的干噫食臭，又有水气下渍的肠鸣下利，诸注大致相同，汪注明确指出下利为湿热下注，尤有见地，如果纯属水气，则只需和胃散水，不必用苦泄的黄芩、黄连了。
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生姜泻心汤方
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生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升（洗） 黄连一两 大枣十二枚（擘） 右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连。并泻肝法。
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［校勘］ “附子泻心汤”句以下，《玉函经》、成本均无。
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［方解］ 《金鉴》：名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也，生姜、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热，备乎虚水寒热之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎。
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方中行：生姜、大枣，益胃而健脾，黄芩、黄连，清上而坚下，半夏、干姜，蠲饮以散痞，人参、甘草，益气而和中。然则泻心者，健其脾而脾输，益其胃而胃化，斯所以为泻去其心下痞硬之谓也。
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陈平伯：生姜之辛温善散者，宣泄水气，复以干姜、参、草之甘温守中者，培养中州，然后以芩、连之苦寒者，涤热泄痞，名曰生姜泻心，赖以泻心下之痞，而兼擅补中散水之长也。
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王晋三：泻心汤有五，总不离乎开结、导热、益胃，然其或虚或实，有邪无邪，处方之变，则各有微妙。先就是方胃阳虚不能行津液而致痞者，惟生姜辛而气薄，能升胃之津液，故以名汤。干姜、半夏破阴以导阳，黄芩、黄连泻阳以交阴，人参、甘草益胃安中，培植水谷化生之主宰，仍以大枣佐生姜，发生津液，不使其再化阴邪，通方破滞宣阳，是亦泻心之义也。
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［按语］ 本方即半夏泻心汤减干姜用量的三分之二，加生姜四两而成。它的作用也是苦泄辛开甘补，只因食滞和水气较著，所以加生姜以和胃散水。各家对方义的解释，均有阐发，足资参考。
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［本方应用范围］ ①大病之后食复。②急、慢性胃炎。③慢性肠炎。④胃源性眩晕。
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［医案选录］ 潘某，初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泄，腹中水奔作响，脉之紧而数，疏生姜泻心汤。一剂知，二剂愈。（录自《遯园医案》）
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按：此案所列症状脘痞便泄，肠鸣水声，颇与生姜泻心证吻合，故能收到一剂知，二剂已的效果。可见医病贵在审证确切，而诸医杂治益剧，都是辨证不明的缘故。案载脉象紧而数，颇能补《伤寒论》原文之未备。
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伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化①，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆②，故使硬也，甘草泻心汤主之。（158）
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词解 ①谷不化：就是食物不消化。
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②客气上逆：不是人体正气，是胃虚而滞的病气上逆。
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［校勘］ 《外台秘要》“谷”字上有“水”字，“痞硬”作“痞坚”。《玉函经》、《脉经》“心烦”作“而烦”。《外台秘要》“不得安”作“不能得安”。《脉经》、《千金翼方》、《外台秘要》“谓”作“为”，“复”字下有“重”字，“使硬也”作“使之坚”。《玉函经》亦有“之”字。
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［语译］ 患伤寒或中风，医生误用攻下的方法，以致造成下利，一日数十次之多，饮食不能消化，腹中鸣响如雷，胃脘部痞硬而又胀满，干呕心烦不得安宁。医生见到胃脘部痞硬，误认为病邪未尽，再次使用攻下，下后心下痞硬更加严重，这不是单纯的热结，而是因为胃中虚，病气上逆的缘故。可用甘草泻心汤主治。
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［提要］ 再次误下，胃气重虚，痞利俱甚的辨治。
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［浅释］ 本条伤寒中风并举，是指或伤寒或中风，不是伤寒又中风，也不是伤寒之后再中风，意在不论伤寒还是中风，皆不可用下法，不应下而用下法，故曰医反下之。误下不仅表邪内陷，而中焦脾胃之气必然损伤，于是水谷不能消化，阴阳升降失常，脾气不升则腹中雷鸣而下利日数十行，胃气上逆则心下痞硬而满，中虚邪扰，更干呕心烦而不得安。医者误认心下痞硬，干呕心烦等证，为实邪未尽，而又用攻下方法，心下痞硬因而更甚，这乃是胃气愈伤而气愈上逆之故，所以进一步指出“此非结热，但以胃中虚，客气上逆故也”。所谓“客气”，是指因虚而滞的病气，气愈虚则上逆愈甚，不可误认为单纯的结热，这一分析，对虚实疑似辨证，极有指导意义。吴又可总结临床经验，“下后痞即减者为实，下后痞反甚者为虚”，可作本条理论的佐证。既然中虚气逆更甚，自非半夏泻心汤所能胜任，也不是生姜泻心汤所能主治，而最适宜长于益气缓急的甘草泻心汤。
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［选注］ 汪苓友：伤寒中风是互言，以见二证之皆不可下也。成注云，邪气在表，医反下之，虚其肠胃，则邪气内陷，其人下利日十数行，谷不化，腹中雷鸣，肠胃里虚可知，心下痞硬而满，干呕心烦不安，邪热之气内陷可知，此条痞证硬满，乃下后中气受伤，而作虚硬虚满。医人不识，犹以为热邪未尽，复误下之，气愈伤则痞益甚，此非比结胸之实热，但以胃中虚，内陷之客气上逆，客邪之气聚，亦能使心下硬也。由是见腹中雷鸣，总是虚气，非若前条之有水气也。呕烦不安，虽有客热，亦是虚烦，非若前条之干噫食臭也，故与泻心汤以泄痞热，加甘草以去虚邪。
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