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尤在泾：伤寒中风者，成氏所谓伤寒或中风也。邪盛于表而反下之，为下利谷不化，腹中雷鸣，为心下痞硬而满，为干呕心烦不得安，是表邪内陷心间，而复上攻下注，非中气空虚，何至邪气淫溢至此哉！医以为结热未去，而复下之，是已虚而益虚也。虚则气不得化，邪愈上逆，而痞硬有加矣，故与泻心汤消痞，加甘草以益中气。
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［按语］ 汪、尤二氏的注释都很明白，惟对客气上逆，解为邪气上逆，尚较含混。固然痞硬由于湿热，但其痞益甚的原因，则主要由于胃气虚而不运，故气虚愈甚而痞亦愈甚，“客气”乃因虚而滞的病气，所以治疗这种痞证，不是增加祛邪药品，而是加重益气缓中炙甘草的用量，其原因即在于此。
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甘草泻心汤方
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甘草四两（炙） 黄芩三两 干姜三两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘） 黄连一两 右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
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臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏生姜甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按，《千金》并《外台秘要》治伤寒食，用此方，皆有人参，知脱落无疑。
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［校勘］ 《外台秘要》干姜作“二两”，半夏“洗”字下有“去滑”二字，又云一方有人参三两。《总病论》本方有人参，注云：“胃虚故加甘草。”《医垒元戎》伊尹甘草泻心汤即本方有人参。《金匮》狐惑病本方中有人参三两。
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［方解］ 陈平伯：心下痞，本非可下之实热，但以妄下胃虚，客热内陷，上逆心下耳，是以胃气愈虚，痞结愈甚。夫虚则宜补，故用甘温以补虚，客者宜除，必借苦寒以泄热，方中倍用甘草者，下利不止，完谷不化，此非禀九土之精者，不能和胃而缓中，方名甘草泻心，可见泄热之品，得补中之力，而其用始神也。
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徐灵胎：两次误下，故用甘草以补胃，而痞自除。俗医以甘草满中，为痞呕禁用之药，盖不知虚实之义者也。
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［按语］ 本方为治中虚胃弱，心下痞硬，下利心烦的方剂，方用甘草、人参、大枣，甘以补中，半夏、干姜，辛以通达，芩、连苦寒，清热泄痞。甘草重用，旨在加强益气缓中之力，所以方名甘草泻心汤。
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又按：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止……葛根黄芩黄连汤主之”（34）与“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利……桂枝人参汤主之”（163）两条，一为表证已解，一为外证未除，前证偏于热，故不用人参、干姜而用芩、连；后证偏于寒，故用人参、干姜而不用芩、连；本证亦因误下，胃中虚则生寒，客气逆则生热，故参、姜、芩、连并用。惟邪已尽陷于里，故既不用葛根，亦不用桂枝，而重用甘草，既可益脾胃之虚，又可缓痞利之急，可见甘草泻心汤证之肠鸣下利，实介乎葛根芩连汤证与桂枝人参汤证之间，不过二证都是以下利为主，而本证以心下痞硬为主，又是辨证所当知者。
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再则，五泻心汤都是主治痞证的方剂，而功用各有侧重，为了有利于鉴别，列表36说明如下，以作参考。
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表36 五泻心汤方证治比较表
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［本方应用范围］ ①噤口痢。②口糜泻。③舌皲裂，口舌糜烂。④狐惑（白塞病）。⑤脏躁。⑥癔病，梦魇，失惊，夜游病。
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［医案选录］ 太阳中风，先与解外，外解已，即与泻误下之胸痞，痞解，而现自利不渴之太阴证。今日口不渴而利止，是由阴出阳也，脉亦顿其小半。古云：“脉小则病退。”但仍沉数，身犹热，而气粗不寐，陷下之余邪不净。仲景《伤寒论》，谓真阴已虚，阳邪尚盛之不寐，用阿胶鸡子黄汤。按此汤重用黄芩、黄连，议用甘草泻心法。甘草三钱，黄芩四钱，半夏五钱，川连三钱，生姜三钱，大枣去核二枚，云苓三钱。（录自《吴鞠通医案》）
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张某，男性。病人喜饮酒，两个月前开始感到每酒后胃脘胀痛不适，渐至食后亦胀痛且有堵塞感，其后不时发作，夜眠常因痛而醒。饭量大减，不敢食辣味，不敢饮酒，无矢气嗳气，曾服胃舒平等西药，效果不显。X线钡餐透视确诊为胃窦炎。便结如羊矢，现已五六日未行，诊其心下拒按，脉浮缓而虚，用《伤寒论》小陷胸加枳实。黄连6克，半夏9克，全瓜蒌9克，枳实6克。
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二诊：前方服3剂，饭后及夜间脘痛减轻，怕冷，右脉滑大而缓，便仍稍干，此脾胃正气仍虚，寒热杂邪未能尽去，改与甘草泻心汤加吴萸、柴、芍、龙、牡，以辛苦开降。甘草30克，黄芩6克，干姜6克，半夏9克，大枣4枚，吴萸3克，柴胡9克，白芍9克，龙牡各18克。
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三诊：疼痛已止，大便仍干，右脉滑象已减，仍用上方，改吴萸为6克，干姜为炮姜6克，再服数剂。
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其后来信云：愈后两个半月期间脘痛未发，食欲明显增加，辛辣亦不复畏。（录自《岳美中医案集》）
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按：吴氏治案根据脉沉数，气粗不寐，身有热，断为陷下之热未尽，所以使用黄芩、黄连。但因病势一再迁延，正气已虚，故重用甘草。真阴虚而未甚，故不用阿胶、鸡子黄，此甘草泻心汤证与黄连阿胶汤证的区别所在。再说此案并无痞、利、呕、烦的典型症状，却选用了甘草泻心汤，要在掌握热陷正虚的病机，对如何运用经方，颇有启发意义。
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岳氏治案不仅没有典型的痞、利等证，而且与之相反，脘痛便秘，也是抓住脾胃正气仍虚，寒热杂邪未能尽去的病机，因而用甘草泻心汤加减，甘草用至30克，重在益气缓急，只用黄芩一味，可见里热较轻，加用吴萸、柴胡、白芍以泄浊疏肝，龙、牡以软坚镇摄，化裁极有法度，故得收效显著。师其法而不泥其方，亦颇有启发意义。
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伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦①，此利在下焦②，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（159）
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词解 ①理中焦：调理中焦脾胃。
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②下焦；指病在下部。