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②客气上逆：不是人体正气，是胃虚而滞的病气上逆。
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［校勘］ 《外台秘要》“谷”字上有“水”字，“痞硬”作“痞坚”。《玉函经》、《脉经》“心烦”作“而烦”。《外台秘要》“不得安”作“不能得安”。《脉经》、《千金翼方》、《外台秘要》“谓”作“为”，“复”字下有“重”字，“使硬也”作“使之坚”。《玉函经》亦有“之”字。
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［语译］ 患伤寒或中风，医生误用攻下的方法，以致造成下利，一日数十次之多，饮食不能消化，腹中鸣响如雷，胃脘部痞硬而又胀满，干呕心烦不得安宁。医生见到胃脘部痞硬，误认为病邪未尽，再次使用攻下，下后心下痞硬更加严重，这不是单纯的热结，而是因为胃中虚，病气上逆的缘故。可用甘草泻心汤主治。
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［提要］ 再次误下，胃气重虚，痞利俱甚的辨治。
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［浅释］ 本条伤寒中风并举，是指或伤寒或中风，不是伤寒又中风，也不是伤寒之后再中风，意在不论伤寒还是中风，皆不可用下法，不应下而用下法，故曰医反下之。误下不仅表邪内陷，而中焦脾胃之气必然损伤，于是水谷不能消化，阴阳升降失常，脾气不升则腹中雷鸣而下利日数十行，胃气上逆则心下痞硬而满，中虚邪扰，更干呕心烦而不得安。医者误认心下痞硬，干呕心烦等证，为实邪未尽，而又用攻下方法，心下痞硬因而更甚，这乃是胃气愈伤而气愈上逆之故，所以进一步指出“此非结热，但以胃中虚，客气上逆故也”。所谓“客气”，是指因虚而滞的病气，气愈虚则上逆愈甚，不可误认为单纯的结热，这一分析，对虚实疑似辨证，极有指导意义。吴又可总结临床经验，“下后痞即减者为实，下后痞反甚者为虚”，可作本条理论的佐证。既然中虚气逆更甚，自非半夏泻心汤所能胜任，也不是生姜泻心汤所能主治，而最适宜长于益气缓急的甘草泻心汤。
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［选注］ 汪苓友：伤寒中风是互言，以见二证之皆不可下也。成注云，邪气在表，医反下之，虚其肠胃，则邪气内陷，其人下利日十数行，谷不化，腹中雷鸣，肠胃里虚可知，心下痞硬而满，干呕心烦不安，邪热之气内陷可知，此条痞证硬满，乃下后中气受伤，而作虚硬虚满。医人不识，犹以为热邪未尽，复误下之，气愈伤则痞益甚，此非比结胸之实热，但以胃中虚，内陷之客气上逆，客邪之气聚，亦能使心下硬也。由是见腹中雷鸣，总是虚气，非若前条之有水气也。呕烦不安，虽有客热，亦是虚烦，非若前条之干噫食臭也，故与泻心汤以泄痞热，加甘草以去虚邪。
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尤在泾：伤寒中风者，成氏所谓伤寒或中风也。邪盛于表而反下之，为下利谷不化，腹中雷鸣，为心下痞硬而满，为干呕心烦不得安，是表邪内陷心间，而复上攻下注，非中气空虚，何至邪气淫溢至此哉！医以为结热未去，而复下之，是已虚而益虚也。虚则气不得化，邪愈上逆，而痞硬有加矣，故与泻心汤消痞，加甘草以益中气。
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［按语］ 汪、尤二氏的注释都很明白，惟对客气上逆，解为邪气上逆，尚较含混。固然痞硬由于湿热，但其痞益甚的原因，则主要由于胃气虚而不运，故气虚愈甚而痞亦愈甚，“客气”乃因虚而滞的病气，所以治疗这种痞证，不是增加祛邪药品，而是加重益气缓中炙甘草的用量，其原因即在于此。
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甘草泻心汤方
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甘草四两（炙） 黄芩三两 干姜三两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘） 黄连一两 右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
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臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏生姜甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按，《千金》并《外台秘要》治伤寒食，用此方，皆有人参，知脱落无疑。
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［校勘］ 《外台秘要》干姜作“二两”，半夏“洗”字下有“去滑”二字，又云一方有人参三两。《总病论》本方有人参，注云：“胃虚故加甘草。”《医垒元戎》伊尹甘草泻心汤即本方有人参。《金匮》狐惑病本方中有人参三两。
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［方解］ 陈平伯：心下痞，本非可下之实热，但以妄下胃虚，客热内陷，上逆心下耳，是以胃气愈虚，痞结愈甚。夫虚则宜补，故用甘温以补虚，客者宜除，必借苦寒以泄热，方中倍用甘草者，下利不止，完谷不化，此非禀九土之精者，不能和胃而缓中，方名甘草泻心，可见泄热之品，得补中之力，而其用始神也。
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徐灵胎：两次误下，故用甘草以补胃，而痞自除。俗医以甘草满中，为痞呕禁用之药，盖不知虚实之义者也。
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［按语］ 本方为治中虚胃弱，心下痞硬，下利心烦的方剂，方用甘草、人参、大枣，甘以补中，半夏、干姜，辛以通达，芩、连苦寒，清热泄痞。甘草重用，旨在加强益气缓中之力，所以方名甘草泻心汤。
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又按：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止……葛根黄芩黄连汤主之”（34）与“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利……桂枝人参汤主之”（163）两条，一为表证已解，一为外证未除，前证偏于热，故不用人参、干姜而用芩、连；后证偏于寒，故用人参、干姜而不用芩、连；本证亦因误下，胃中虚则生寒，客气逆则生热，故参、姜、芩、连并用。惟邪已尽陷于里，故既不用葛根，亦不用桂枝，而重用甘草，既可益脾胃之虚，又可缓痞利之急，可见甘草泻心汤证之肠鸣下利，实介乎葛根芩连汤证与桂枝人参汤证之间，不过二证都是以下利为主，而本证以心下痞硬为主，又是辨证所当知者。
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再则，五泻心汤都是主治痞证的方剂，而功用各有侧重，为了有利于鉴别，列表36说明如下，以作参考。
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表36 五泻心汤方证治比较表
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［本方应用范围］ ①噤口痢。②口糜泻。③舌皲裂，口舌糜烂。④狐惑（白塞病）。⑤脏躁。⑥癔病，梦魇，失惊，夜游病。
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［医案选录］ 太阳中风，先与解外，外解已，即与泻误下之胸痞，痞解，而现自利不渴之太阴证。今日口不渴而利止，是由阴出阳也，脉亦顿其小半。古云：“脉小则病退。”但仍沉数，身犹热，而气粗不寐，陷下之余邪不净。仲景《伤寒论》，谓真阴已虚，阳邪尚盛之不寐，用阿胶鸡子黄汤。按此汤重用黄芩、黄连，议用甘草泻心法。甘草三钱，黄芩四钱，半夏五钱，川连三钱，生姜三钱，大枣去核二枚，云苓三钱。（录自《吴鞠通医案》）
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张某，男性。病人喜饮酒，两个月前开始感到每酒后胃脘胀痛不适，渐至食后亦胀痛且有堵塞感，其后不时发作，夜眠常因痛而醒。饭量大减，不敢食辣味，不敢饮酒，无矢气嗳气，曾服胃舒平等西药，效果不显。X线钡餐透视确诊为胃窦炎。便结如羊矢，现已五六日未行，诊其心下拒按，脉浮缓而虚，用《伤寒论》小陷胸加枳实。黄连6克，半夏9克，全瓜蒌9克，枳实6克。
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二诊：前方服3剂，饭后及夜间脘痛减轻，怕冷，右脉滑大而缓，便仍稍干，此脾胃正气仍虚，寒热杂邪未能尽去，改与甘草泻心汤加吴萸、柴、芍、龙、牡，以辛苦开降。甘草30克，黄芩6克，干姜6克，半夏9克，大枣4枚，吴萸3克，柴胡9克，白芍9克，龙牡各18克。
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三诊：疼痛已止，大便仍干，右脉滑象已减，仍用上方，改吴萸为6克，干姜为炮姜6克，再服数剂。
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