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其后来信云：愈后两个半月期间脘痛未发，食欲明显增加，辛辣亦不复畏。（录自《岳美中医案集》）
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按：吴氏治案根据脉沉数，气粗不寐，身有热，断为陷下之热未尽，所以使用黄芩、黄连。但因病势一再迁延，正气已虚，故重用甘草。真阴虚而未甚，故不用阿胶、鸡子黄，此甘草泻心汤证与黄连阿胶汤证的区别所在。再说此案并无痞、利、呕、烦的典型症状，却选用了甘草泻心汤，要在掌握热陷正虚的病机，对如何运用经方，颇有启发意义。
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岳氏治案不仅没有典型的痞、利等证，而且与之相反，脘痛便秘，也是抓住脾胃正气仍虚，寒热杂邪未能尽去的病机，因而用甘草泻心汤加减，甘草用至30克，重在益气缓急，只用黄芩一味，可见里热较轻，加用吴萸、柴胡、白芍以泄浊疏肝，龙、牡以软坚镇摄，化裁极有法度，故得收效显著。师其法而不泥其方，亦颇有启发意义。
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伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦①，此利在下焦②，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（159）
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词解 ①理中焦：调理中焦脾胃。
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②下焦；指病在下部。
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［校勘］ 《脉经》、《千金方》，“汤药”下有“而”字。“心下痞硬”《千金方》作“心下痞坚”。“服泻心汤已”《千金方》作“服泻心汤竟”。“复不止”《脉经》、《玉函经》作“若不止”，成本作“复利不止”。《千金方》无“复不止者”以下九字。
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［语译］ 伤寒表证，服用攻下汤药，以致表邪内陷，而下利不止，心下痞硬。服过泻心汤以后，又用其他攻下药，下利仍未停止，医生改用理中汤来治疗，下利更加厉害。因为理中汤只能调理中焦，这种下利已经是下焦滑脱不禁，所以治中焦无效，宜用赤石脂禹余粮汤主治。假如下利再不止，应当利其小便。
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［提要］ 讨论各种痞利的不同治法。
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［浅释］ 本条紧接在泻心汤证之后，意在说明误下而致的痞利证，并非泻心剂所能统治，而应根据具体病情，进行综合分析，辨证论治。伤寒邪在表，反而服用泻下的汤药，必然正伤邪陷，因而下利不止，心下痞硬，痞、利并见，按理可治泻心汤，但服泻心汤之后，病情未减，这可能是暂时药力未达，应作具体分析。可是医者未能仔细辨证，又用另一种泻下方药，未免错上加错，这与上条“医见心下痞，谓病不尽，复下之”的错误是一样的，但上条误下的后果是“其痞益甚”，本条误下的后果是利仍不止，可见治误虽同，而变证的机转又有上逆与下奔的差异。这时的下利如何治疗？接着列举三种不同的治法：如果下利属于中焦虚寒，用理中汤温中祛寒，即当利止痞消。但服后下利不仅未止，反而更加厉害，这表明下利不是中焦虚寒，可能是下焦滑脱不固，则当用赤石脂禹余粮汤以固涩下焦。此外，下利还可能由于三焦气化不利，泌别失职而水液偏渗，所以在使用固涩之剂仍然无效的时候，可用利小便的方法，如五苓散一类方剂。临床上这样屡更方药的情况确实存在，似乎是以药试病，然而，本条的意义并不在此，而是阐明治法的决定，必须以辨证为前提，只有法与证（病机）合，才能收到预期的效果。不但痞、利的治疗如此，其他一切病证都是如此，所以，具有普遍性意义。
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［选注］ 成无己：伤寒服汤药下后，利不止而心下痞硬者，气虚而客气上逆也，与泻心汤攻之则痞已。医复以他药下之，又虚其里，致利不止也。理中丸，脾胃虚寒下利者服之愈；此以下焦虚，故与之其利益甚。《圣济经》曰：“滑则气脱，欲其收也，如开肠洞泄，便溺遗失，涩剂所以收之。”此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩固泄。下焦主分清浊，下利者，水谷不分也，若服涩剂而利不止，当利小便以分其气。
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柯韵伯：服汤药而利不止，是病在胃，复以他药下之，而利不止，则病在大肠矣。理中非不善，但迟一着耳。石脂、余粮，助燥金之令，涩以固脱，庚金之气收，则戊土之湿化。若复利不止者，以肾主下焦，为胃之关也，关门不利，再利小便，以分消其湿，盖谷道既塞，水道宜通，使有出路，此理下焦之二法也。
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［按语］ 成氏释“服泻心汤已”为与泻心汤攻之则痞已，与原意不合，果真痞已除，即使庸医也不会再用他药攻下，前条“医见心下痞，谓病不尽，复下之”，可以互证。柯氏提出固涩和利小便，是理下焦之二法，扼要可从。要之，本条的中心思想是：临床治病，必须遵循辨证论治的原则，不可板守套方。如下后脘痞下利，因中虚热结而升降失常的，治宜甘草泻心汤；由于中焦虚寒的，治宜理中汤；下利不止，属于下焦滑脱的，治宜赤石脂禹余粮汤；属于清浊不分的，治宜淡渗法以利小便。这些都充分说明辨证求因（机），随机论治的重要意义。
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赤石脂禹余粮汤方
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赤石脂一斤（碎） 太乙禹余粮一斤（碎） 右二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
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［校勘］ 《玉函经》、成本，禹余粮上无“太乙”二字。成本“右”作“已上”，无“分温”二字。
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［方解］ 成无己：《本草》云“涩可去脱”石脂之涩以收敛之，重可去怯，余粮之重以镇固之。
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柯韵伯：下后下利不止，与理中汤而利益甚者，是胃关不固，下焦虚脱也。夫甘、姜，参、术，可以补中宫大气之虚，而不足以固大肠脂膏之脱，故利在下焦者，概不得以理中之理收功矣。夫大肠之不固，仍责在胃，关门之不闭，仍责在脾，土虚不能制水，仍当补土。然芳草之气，禀甲乙之化，土之所畏，必择夫禀戊土之化者，以培土而制水，乃克有成。石者，土之刚也，二石皆土之精气所结，味甘归脾，气冲和而性凝静，用以固隄防而平水土，其功胜于草木耳。且石脂色赤入丙，助火以生土，余粮色黄入戊，实胃而涩肠，用以治下焦之标，实以培中宫之本也。此证土虚而火不虚，故不宜于姜、附。本条云：“复不止者，当利其小便。”可知与桃花汤异局矣。凡下焦虚脱者，以二物为末，参汤调服最效。
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［按语］ 赤石脂、禹余粮，是涩肠固脱的要药，用于大便滑脱不禁很有效果。它不但能固涩下焦，并且也有益于中焦，柯氏所谓治下焦之标，实以培中宫之本，就是这个意思。
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［本方应用范围］ ①久泻久痢滑脱不禁。②咳嗽遗屎，古名大肠嗽。③胎前呕哕洞泄。
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伤寒，吐下后发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿①。（160）
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词解 ①痿：证候名称，主要症状是两足软弱无力不能行动。
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［校勘］ 《脉经》“吐下”下无“后”字。《千金方》“硬”作“坚”，“咽喉”作“喉咽”。
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［语译］ 伤寒证，经过涌吐与泻下以后，又用发汗法，以致虚烦不安，脉象非常微弱，到八九日的时候，又出现胃脘部痞塞硬满，胁下部疼痛，并自觉有气上冲咽喉，眩晕昏冒，全身经脉跳动，时间长了，就会成为痿证。
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［提要］ 阳虚阴逆，虚烦脘痞的变证与转归。
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