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临床辨证，必须综合全部病情作具体分析，决不可仅据一个症状就下诊断结论，例如不能食一证，既有因燥屎内结，气机阻窒严重的大承气汤证，又有因中阳衰微，不能熟腐水谷的阳明中寒证；又如手足濈然汗出一证，大承气汤证是因热聚胃肠，蒸迫津液外泄于四末，阳明中寒证则因中虚寒胜，水湿不得下泄而外溢于四肢。由于胃中虚冷，膀胱失煦而气化失司，小便必然不利，因此，小便不利又为欲作固瘕的必见之证，也是和承气汤证的鉴别要点。当然，燥屎阻结证与欲作固瘕证寒热虚实截然相反，必然还具有其他许多不同的兼证，只要掌握一属燥热，一属湿寒的性质特点，还是不难区别的。
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［选注］ 成无己：阳明中寒，不能食者，寒不杀谷也；小便不利者，津液不化也。阳明病法多汗，则周身汗出，此手足濈然汗出而身无汗者，阳明中寒也。固瘕者，寒气结积也。胃中寒甚，欲留结而为固瘕，则津液不得通行，而大便必硬者，若汗出，小便不利者，为实也。此以小便不利，水谷不别，虽大便初硬，后必溏也。
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柯韵伯：固瘕，即初硬后溏之谓，肛门虽固结，而肠中不全干也。溏即水谷不别之象，以癥瘕作解者谬矣。按大肠、小肠俱属于胃，欲知胃之虚实，必于二便验之，小便利，屎定硬；小便不利，必大便初硬后溏。
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周禹载：此条阳明中寒之变证……着眼只在中寒不能食句。此系胃弱素有积饮之人，兼膀胱之气不化，故邪热虽入，未能实结。况小便不利，则水并大肠，故第手足汗出，不若潮热之遍身有汗，此欲作固瘕也。其大便始虽硬，后必溏者，岂非以胃中阳气向衰，不能蒸腐水谷，尔时，急以理中温胃，尚恐不胜，况可误以寒下之药乎！仲景惧人于阳明证中，但知有下法，及有结未定俟日而下之法，全不知有不可下反用温之法，故特揭此以为戒。
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张隐庵：阳明病若中寒，则胃中冷而不能食，水谷不别而小便不利；手足濈然汗出者，土气外虚也；固瘕，大瘕泄也，乃寒邪内结，假气成形，而为久泄之病，欲作，乃将成未成之意。初硬者，感阳明之燥气；后溏者，寒气内乘也。所以不能食而小便不利者，以胃中冷水谷不别故也。
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章虚谷：此三焦阳气不化而小便不利也。四肢禀气于胃，胃中水气外溢手足为汗，水谷不化，欲作固瘕，津液不输，下焦反燥，故大便初硬后溏也。阴寒固结，假水成病，名曰固瘕，《内经》名大瘕泄，即水谷不化而飨泄也。与太阳之外寒内水用小青龙者，因同病异。盖寒中阳明，阳明之里即胃，故水寒合一，与谷气结成固瘕，似宜理中、真武等法治之也。
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钱天来：若中寒不能食者，言阳明若为寒邪所中而不能食者，即前不能食者为中寒之义也。小便不利者，寒邪在里，三焦之气化不行也。濈然汗出，邪入阳明之本证也。手足濈然汗出，则又不同矣。《阳明脉解》云：四肢者，诸阳之本也。《灵枢·终始篇》云：阳受气于四末。《太阴阳明论》云：四肢皆禀气于胃。如下文阳明病脉迟，有潮热，而手足濈然汗出者，为大便已硬，此胃气实而手足濈然汗出也。此所谓手足濈然汗出者，以寒邪在胃，欲作固瘕，致四肢不能禀气于胃，阳气不达于四肢，卫气不固，故手足亦濈然而冷汗出也。寒邪固结，中气不行，所以欲作固瘕。固瘕者，寒聚腹坚，虽非石瘕肠覃，《月令》所谓水泽腹坚之意也。初硬后溏者，胃未中寒之时，中州温煖，尚能坚实；自中寒之后，胃寒无火化之功，三焦无气化之用，水谷不分，胃气不得坚实而溏也。故又申明其旨曰：所以然者？以胃中冷，水谷不别故也。
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又辨误：注家以前人坚固积聚为谬，而曰大便初硬后溏，因成瘕泄，瘕泄即溏泄也，久而不止，则为固瘕。愚以固瘕二字推之，其为坚凝固结之寒积可知，岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏，乃欲作固瘕之征，非谓已成固瘕，然后初硬后溏也。观“欲作”二字，及必字之义，皆逆料之词，未可竟以为然也。
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［按语］ 成氏随文顺释，平允可从；周氏以胃弱素有积饮之人，兼膀胱之气不化，解释本证病理，虽未必尽是，但亦有理致。惟对手足濈然汗出一证，二氏都认为是阳明中寒证所独有，未免失当，因为阳明燥屎内结者，尤多手足濈然汗出的证候。本证所以会手足濈然汗出，张氏认为因“土气外虚”，章氏认为是“水气外溢”，前者主正，后者主邪，其实两种因素都有，只有综合起来，才较全面。至于欲作固瘕一语，张隐庵、章虚谷等释为“大瘕泄”，无疑失之牵强；柯氏指出释为癥瘕之误，认为即初硬后溏之谓，虽然有理，但以“欲作”二字相较，似还不尽允洽。惟钱氏的辨误指出固瘕为坚凝固结之寒积，较符固瘕的含义。
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阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然①发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气②，与汗共并，脉紧则愈。（192）
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词解 ①奄然：即突然。
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②谷气：指水谷的精气，在这里相当于正气。
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［校勘］ 成本无“初”字。“不利”《玉函经》作“不数”。“并”成本、《玉函经》作“併”。“脉紧”《玉函经》作一个“坚”字。
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［语译］ 阳明病，起初食欲正常，大便通畅，小便反而不利。病人感到骨节疼痛，好像有翕翕发热的症状，突然发生狂躁不安，不断地出汗，随之而病解除。这是水湿之邪不胜谷气，邪随汗出，脉见紧象，所以知为病愈。
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［提要］ 水湿郁于表分，狂躁汗解的机制。
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［浅释］ 本证总的病机是水湿之邪郁滞。邪渍关节，所以骨节疼；邪郁肌表，所以翕翕如有热状；水湿既滞，所以小便反不利。然而食欲如常，大便自调，表明胃气尚和，这是可能有自愈转归的主要条件。由是知正能胜邪，所以说“水不胜谷气”。突然出现狂躁不安，正是正气奋起驱邪的反映，及至濈然汗出，则正胜邪却，水湿之邪随汗而解。关于脉紧则愈，是补充说明病将解时的脉象，指脉紧实有力，标志着正气不虚，足以驱邪外出，所以为愈候。切不可误认为邪盛的脉紧，否则，将无法索解，这正是脉证合参的特色，极有辨证价值。此外，讨论本证时，还有几点值得注意的地方：
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（1）本证的奄然发狂，乃正能胜邪，正气驱邪向外而正邪相争的反映，为汗解的先兆，决不是病情恶化，对此必须有充分的认识，才不致临时慌乱。
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（2）本证骨节疼，翕翕如有热状，与太阳表证相似，但太阳表证必恶寒，为风寒外袭，本证没有恶寒，是水湿郁滞，所以不属太阳而属阳明。
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（3）本证与前条欲作固瘕证亦有相同之处，但前证是胃中寒，不能食，本证是胃和能食；前证是大便初硬后溏，本证是大便自调。因此，在病机上又截然有别了。
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［选注］ 成无己：阳病客热，初传入胃，胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者，则小便当数，大便当硬，今小便反不利，大便自调者，热气散漫，不为实也。欲食，则胃中谷多，《内经》曰：食入于阴，长气于阳，谷多则阳气胜。热消津液则水少，《经》曰：水入于经，其血乃成，水少则阴血弱。《金匮要略》曰：阴气不通，即骨疼，其人骨节疼者，阴气不足也。热甚于表者，翕翕发热，热甚于里者，蒸蒸发热，此热气散漫，不专著于表里，故翕翕如有热状。奄，忽也，忽然发狂者，阴不胜阳也，《内经》曰：阴不胜其阳者，则脉流薄疾，并乃狂。阳明蕴热为实者，须下之愈；热气散漫不为实者，必待汗出而愈，故云濈然而汗出解也。水谷之等者，阴阳气平也；水不胜谷气，是阴不胜阳也。汗出则阳气衰，脉紧则阴气生，阴阳气平，两无偏胜则愈，故云与汗共并，脉紧则愈。
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程郊倩：初欲食者，胃气未尝为病夺也；小便虽不利，而大便自调，更非初硬后溏者比，缘胃中不冷，寒不能中，而只在经络间，故脉不迟反紧。若其人骨节烦疼，翕翕如有热状，奄忽发狂者，此则经络间之寒邪，将欲还表而作汗，故先见郁蒸之象也。
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喻嘉言：此条小便反不利，本当成谷疸及瘕泄之症，况其人骨节疼，湿胜也；翕然如有热状，热胜也；湿热交胜，乃忽然发狂，濈然汗出而解者，何以得此哉！此是胃气有权，能驱阳明之水与热，故水热不能胜，与汗共并而出也。脉紧则愈，言不迟也；脉紧疾则胃气强盛，所以肌肉开而濈然大汗。若脉迟则胃中虚冷，偏渗之水不能透而为汗，即手足多汗，而周身之湿与热又未能共并而出，此胃强能食脉健之人，所以得病易愈耶。
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尤在泾：此阳明风湿为痹之证，《金匮》云：湿痹之候，小便不利，大便反快。又湿病关节疼痛而烦是也。奄然发狂者，胃中阳胜，所谓怒狂生于阳也；濈然汗出者，谷气内盛，所为汗出于谷也。谷气盛而水湿不能胜之，则随汗外出，故曰与汗共并。汗出邪解，脉气自和，故曰脉紧则愈。
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钱天来：初者，阳明本经受病之初也。欲食，非能食也。仲景原云能食为中风，不能食为中寒，曰初欲食者，谓阳明受病之初，寒邪在经，尚未深入，胃气犹在，故欲食也。胃无邪热，小便当利，今小便不利，故曰反也。寒邪固闭，三焦不运，气化不行，故小便反不利也。若阳明热邪归里，大便当硬，今反自调，尤知无里热也。骨节疼者，在经之寒邪未解也。翕翕如有热状，寒气衰而阳欲复也。奄然发狂，郁伏之阳迅发，汗欲出而烦躁如狂也。翕然有热，奄然发狂，则阳回气润，阳蒸阴而为汗，故濈然汗出而寒邪得解也。水不胜谷气，与汗共并，未详其义。或曰水者，津液也；谷气者，胃气也；水不胜者，津液不足以作汗也。脉紧则愈者，在太阳则紧为寒邪在表；在阳明则紧为里气充实；脉浮为邪气在经，紧则浮去而里气充实也。原其所以然之故，皆由寒邪郁滞，无阳气以蒸腾，则津液不得外达而为汗，故曰水不胜也。胃阳之谷气，既不能蒸津液而为汗，故谷气与汗共并而不得发泄也。《素问·评热论》云：人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也，汗者，精气也。以此推之，则人身之汗，皆生于胃中之谷气，精者，津液之谓也，谷生于精者，言津液乃谷气所化也。谷气者，胃中之阳气也，阳气胜，则能蒸津液而为汗，故为邪却而精胜，阳气不能蒸津液而为汗，故谓之水不胜也。
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