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尤在泾：汗出谵语，谓风未去表，而胃已成实也。故曰有燥屎在胃中，又曰此为风也。须下之，过经乃可下之，见胃实须下，而风未去表，则必过经而后可下。不然，表间邪气又将入里，胃益增热，而语言错乱矣。表虚里实，即表和里病之意，言邪气入而併于里也。《外台》云：里病表和，下之则愈，汗之则死，故宜大承气汤以下里实。
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山田正珍：风当作实，传写之误也。本篇有之，“大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”。（252条）“辨可下篇”亦云：“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。”是也。“下之若早，语言必乱”八字，错简也。当在宜大承气汤句下始合。
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［按语］ 多数注家均认为谵语是阳明里实，汗出是表有风邪，所以不可下早，无疑是正确的。惟山田氏认为“风当作实”，果如所说，“过经乃可下之”，则没有着落。既然纯属里实，那就应当直接用下，又何必“过经”呢？关于“以表虚里实故也”，很明显是补充说明“下之若早，语言必乱”的原因，成氏竟释为“表邪乘虚复陷于里”，尤氏又释成“表和里病”，都与原意相悖。成、喻、尤诸氏皆认为大承气汤是用于误下之后，更是混淆不清。事实上“下之若早，语言必乱”，是说明早用大承气汤的后果，决不是指误下之后再用大承气汤。喻氏因无法自圆其说，不得不含糊其辞，说成将差就错。章氏指出用大承气汤是倒装文法，非谓仍用大承气也。足以纠正诸家的错误。
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伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。（218）
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［语译］ 病伤寒四五日，脉象沉而气喘胀满。沉脉是病在里，而反治以发汗法，以致津液随汗越出，大便因而困难。汗出为表虚，便难为里实，时间延久，就会发生谵语。
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［提要］ 里证误汗的病机变化及变证。
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［浅释］ 喘满证候，有因于表邪敛束，有因于里气壅塞。但表邪致喘必有恶寒、发热等表证，里实之喘必有恶热便秘等里证。同时表证之喘满，其满在胸部，其脉必浮；里证之喘满，其满在腹部，其脉必沉。本证喘满脉沉，属里不属表可知，可是反用发汗剂以发其汗，以致津液外越，而肠中干燥，大便为难。所谓表虚，指汗出而津液越于外，里实，指便难而燥实结于内，但燥实程度尚不太甚，所以时间较久始发谵语。它与前条“表虚里实”的涵义有所不同，前条表虚是指风邪在表而表虚证未罢，谵语是里实证已具，表里证同见，所以提出治疗原则，“过经乃可下之”。本条纯属于里证，表虚是指误汗而汗出津液外越，里实是指肠中干燥而便难，所以预断病的发展趋势为久则谵语。各有侧重，不应混同。有的注家认为表虚是表阳不足，有的认为表虚即表和之意，均不够确切。
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［选注］ 柯韵伯：喘而胸满者，为麻黄证，然必脉浮者，病在表，可发汗。今脉沉为在里，则喘满属于里矣，反攻其表则表虚，故津液大泄；喘而满者，满而实矣，因转属阳明，此谵语所由来也，宜少与调胃。
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张路玉：伤寒四五日，正热邪传里之时，况见脉沉喘满，里证已具，而反汗之，必致燥结谵语矣。盖燥结谵语，颇似大承气证，此以过汗伤津，而不致大实满痛，只宜小承气为允当耳。
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［按语］ 柯、张二氏之注，均简明平允。关于治法补充，柯氏主张宜少与调胃，张氏主张宜小承气，我们认为两方都可使用，当进一步结合其他症状来决定。
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三阳合病①，腹满身重，难以转侧，口不仁②，面垢③，（又作枯一云向经）谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）
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词解 ①三阳合病：即太阳、少阳、阳明三经同时发病。
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②口不仁：指言语不利，食不知味。
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③面垢：面部油垢污浊。
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［校勘］ “面垢”下《玉函经》、成本均有“而”字。“谵语”下《玉函经》有“甚”字。
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［语译］ 三阳合病，腹部胀满，身体沉重，转侧困难，言语不利，不知食味，面部油垢污浊，谵语，遗尿，如自汗出的，可用白虎汤主治。如果误用发汗，谵语就更加严重；误用攻下，就会发生额部出汗，四肢厥冷的变证。
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［提要］ 三阳合病，阳明气热偏重的治法及禁例。
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［浅释］ 本条旨在示人临床治疗抓主要矛盾的方法。所谓三阳合病，意指病变的范围很广，证情极为复杂，这就要求找出主要矛盾，采取的对治法，才能提高疗效。从所述的证候来看，主要是阳明气分之热独重，阳明经气壅滞，所以腹满身重，难以转侧；胃热灼津耗气，胃之窍出于口，舌体属胃，所以口不仁而言语不利，不知食味。阳明主面，胃热蒸郁，津液上泛，所以面部油垢污浊。热上扰而神明昏乱，则谵语。热下迫而膀胱失约，则遗尿。津液被热迫而外越，则自汗出。证候虽杂，要不外邪热亢盛，所以独清阳明，而用白虎汤主治。正由于证情复杂，因而也最容易误治，所以又列举汗下之禁，并指出误治后的变证，以期引起注意。阳明气热炽盛，当然禁用发汗，误汗则津更伤而热益炽，因而谵语更甚，《玉函经》作“发汗则谵语甚”，比较合理，可从。里热虽炽，尚无燥结，当然也不可攻下，误下则热更内陷，阳气愈郁，热蒸于上则额上生汗，阳不外达四末则手足逆冷。有认为是误下亡阳，或阴竭阳越，似嫌言之过甚，不切实际。
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［选注］ 成无己：腹满身重，难以反侧，口不仁，谵语者，阳明也。《针经》曰：少阳病甚则面微尘，此面垢者，少阳也。遗尿者，太阳也。三阳以阳明证多，故出阳明篇中。三阳合病，为表里有邪，若发汗攻表，则燥热益甚，必愈谵语；若下之攻里，表热乘虚内陷，必额上汗出，手足逆冷。其自汗出者，三阳经热甚也，《内经》曰：热则腠理开，荣卫通，汗大泄，与白虎汤以解内外之热。
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汪苓友：或问：白虎汤何以能解三阳之热？余答云：病至自汗出，则太少之邪总归阳明矣，安得不从阳明而专治之。或又问云：既从阳明而治之，何以下之而不愈？余又答云：腹满谵语，似乎可下，要之阳明胃府气分燥热亢极者，亦致谵语。其腹满者，气滞也；身重者，气困也；口不仁者，气不和也；面垢者，气不舒也；遗尿者，气不摄也；自汗出者，气不敛也；凡此者，皆气分燥热所致也。气燥热而反用大小承气等血药以攻之，故见头汗、手足冷等变证也。白虎汤能清阳明气分热，滋肠胃中之燥，故为上证必用之药。
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王朴庄：下之则额上生汗者，汗欲出而不遽出之意。与手足厥冷，皆阳郁也。
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伤寒论译释（第四版） 《金鉴》：三阳合病者，太阳、阳明、少阳合而为病也，必太阳之头痛发热，阳明之恶热不眠，少阳之耳聋寒热等证皆具也。太阳主背，阳明主腹，少阳主侧，今一身尽为三阳热邪所困，故身重难以转侧也。胃之窍出于口，热邪上攻，故口不仁也。阳明主面，热邪蒸越，故面垢也。热结于里则腹满，热盛于胃故谵语也，热迫膀胱则遗尿，热蒸肌腠故自汗也。证虽属于三阳，而热皆聚胃中，故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗，则津液愈竭，而胃热愈深，必更增谵语；若从阳明之里下之，则阴益伤而阳无依则散，故额汗肢冷也。要当审其未经汗下，而身热汗自出者，始为阳明的证，宜主以白虎汤大清胃热，急救津液，以存其阴可也。
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程郊倩：腹满身重者，阳盛于经，里气莫支也；口不仁，谵语者，热淫布胃，气浊识昏也，此是阳明主证。而少阳之合，则见面垢证，风木动而尘栖也；太阳之合，则见遗尿证，膀胱热而不守也。凡阳盛者阴必虚，而热盛者气更伤。汗则伤气，谵语者，胃愈涸也。下则伤阴，额上生汗者，阳无依而上越也。手足逆冷者，阴被夺而热深厥深也。内燥外寒，阴脉将绝，血不内守，气将安附，危证成矣。计唯化热生津，从阳分清回阴气，使气清则液布，固白虎汤之职也。胃热清而肺金肃，水亦溉自高原矣。
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柯韵伯：此本阳明病，而略兼太少也。胃气不通，故腹满。阳明主肉，无气以动，故身重。难以转侧者，少阳行身之侧也。口者，胃之门户，胃气病，则津液不能上行，故不仁。阳明病则颜黑，少阳病面有微尘，阳气不荣于面，故垢。膀胱不约为遗尿，遗尿者，太阳本病也。虽三阳合病，而阳明证多，则当独取阳明矣。无表证则不宜汗，胃未实则不当下，此阳明半表里证也。里热而非里实，故当用白虎，而不当用承气。若妄汗则津液竭而谵语，误下则亡阳而额汗出、手足厥也。此自汗出，为内热甚者言耳，接遗尿句来。若自汗而无大烦大渴证，无洪大、浮滑脉，当从虚治，不得妄用白虎。若额上汗出，手足冷者，见烦渴、谵语等证与洪滑之脉，亦可用白虎汤。
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